保险理赔，因何全额胜诉？

律师观点分析

近日，由河南宛东律师事务所律师潘劼代理，备受社会广泛关注的原告崔某诉被告XX财产保险股份有限公司河南省分公司保险合同纠纷一案，在方城县人民法院尘埃落定，河南省方城县人民法院下发（2021）豫1322民初715号民事判决书，依法判决被告XX财产保险股份有限公于本判决生效后10日内向原告崔某赔偿保险金额75753.58元，诉讼费827元由被告负担。至此，该案最终以原告全额胜诉而画上了圆满的句号。

一、案件由来

2019年10月24日，原告崔某向被告XX财产保险股份有限公司河南省分公司投保了“医疗保险A电子保险单”，该保单于2019年10月25日零时起生效，保险期间为：2019年10月25日零时起至2020年10月24日止。主险的保险责任为1、一般医疗保险责任：保险金额1000000元；2、扩展6种重大疾病医疗费用保险责任，保险金额为1000000元。在保险期内的2020年7月17日，因原告崔某双髋关节出现疼痛，经河南省人民医院确诊为：“1、双髋关节骨关节炎、2、双侧股骨头坏死”。于2020年7月24日，行“双侧全髋关节置换+滑膜切除+关节松懈书”。2020年7月22日出院，花费医疗、误工、护理等费用7000余元。2020年7月18日，原告崔某向被告提出保险理赔申请，2021年1月4日，被告向原告下发“个人医疗保险拒赔通知书”拒赔理由为：“崔某实际患病时间明显早于保险生效时间”。原告无奈，只好同其丈夫一起委托律师打官司，以求维权。

二、判决结果

方城县人民法院经审理判决，对原告诉求的75753.58元的诉求全额予以支持。

三、律师办案过程

律师接受原告委托后，认真的研究了本案案情和被告拒赔理由，结合相关法律法规，慎重地拟定了具体的诉求数额，及时地将案件有力证据搜集、固定，迅速网上立案。针对本案被告拒赔理由和原告诉求的数额，本律师归纳本案争议的焦点有二：第一为：原告崔某的实际患病时间到底是什么时间？是否属于被告认定的早于保险生效的时间（5年前就有该病）？被告该拒赔理由的证据是啥？第二、被告在电子保单后面所附的免责条款对原告是否有效？

针对焦点一，本律师根据原告崔某住院手续显示的时间为2020年7月22日，诊断的病情为“1、双髋关节骨关节炎、2、双侧股骨头坏死”，因此，本案应该以医院出具的入院时间，确定原告实际的病情确诊和住院时间为据。被告认为原告在5年前就患有该病，存在带病投保不符合保险理赔的规定，应依法免责，因被告并没有向法院出具这方面有力的充足证据，该抗辩意见依法不能成立。

焦点二，被告出现在电子保单后面附加的“免责条款”对原告并不生效。根据《保险法》规定：免责条款的生效要件有二：1、必须在保险合同的保险条款内出现，2、需向原告提示和明确的说明。否则，免责条款对投保人不生效。就该案而言，免责条款并没有出现在保险合同内，而是出现在电子保单附页，且没有以加粗加黑的方式，向原告作出明确的提示和免责说明。因此，被告该两点免责的抗辩理由依法不能成立。

最终，法院全部采纳了本律师的代理意见，判决原告全额胜诉。判决书送达后，被告在法定的上诉期内，没有提起上诉，服判息诉，已将判决款项主动履行完毕。

四、律师观点

在现实生活中,不乏出现过可谓“投保容易，索赔难”，某些保险公司在对投保人索赔时，因不愿赔偿，往往认为投保人不懂法，找些不切实际的拒赔理由来搪塞，拒赔。

律师建议：

1、遇到此种情况，一定要找专业的律师咨询，办理，避免走弯路。

2、就本案而言，被告的两个抗辩和拒赔理由，对原告来说还是蛮有“杀伤力”的，若律师没有扎实的法学理论功底，成熟的办案经验，娴熟的证据判断能力，要想打赢这场官司还真的不是那么容易。

律师天职是最大限度的维护当事人的合法权益，最值得高兴的是全部胜诉。

河南宛东律师事务所潘劼律师

2021年8月8日