病历造假，医院要承担赔偿责任吗？

作者：郑一瑾（医疗纠纷律师，电话13297081589）

在医疗纠纷案件中，很多患者和家属存在一个误区，认为医院如果伪造或篡改病历，医院就应当承担过错责任，法院就应当判决医院承担完全赔偿责任。

这种想法是不切实际的。

首先，病历是否存在伪造或篡改，不能仅靠患方的分析和陈述来认定。除了一些极个别的情况外，一般只有做司法鉴定确认，法院才最终认可病历有伪造或篡改。

其次，医院如确实伪造或篡改病历，或者不配合提供病历，虽然法律规定医院承担推定过错责任，但是否由医院承担赔偿部分或全部赔偿责任，法律并无明确和具体规定，当前各地法院的裁判尺度存在较大差异。

其次，近年来，法院结案考核压力等问题导致法官对司法鉴定意见的依赖性在不断提高。

最后，2023年7月27日，最高人民法院发布《关于诉前调解中委托鉴定工作规程（试行）》，自2023年8月1日起施行后，可以预判，司法鉴定在医疗纠纷案件中的重要性将更进一步凸显，法院对鉴定意见的依赖性也会进一步增强，同时，因病历造假导致鉴定不能进行的矛盾和冲突也将更加突出和尖锐。

在此背景下，在医疗纠纷案件中，如患方坚持病历不真实、不完整导致鉴定不能进行，同时法院认定患方的证据不足以证明病历有伪造、篡改，则患方被驳回诉讼请求的风险非常高。

以下分享5个较为经典的案例。

                             案例一

【摘要】法院认定系因医方篡改病历导致鉴定无法进行，判决医院承担全部赔偿责任。

(2012)芙民初字第362号、(2013)长中民一终字第03446号、（2014）湘高法民再终字77号、（2016）最高法民再285号

2011年丁某因“颈部疼痛l0年，加重伴双上肢疼痛、麻木、乏力、头痛头昏、左下肢无力1周”，入某医院治疗。入院后医院为丁某实施颈椎前路减压植骨内固定术，术后第9天丁某死亡。病历记载死亡原因：脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭。尸检结论为:丁某死亡原因符合颈椎前路减压植骨内固定术后脑出血及多器官功能衰竭。

丁某死亡当天，医患双方共同封存了住院病历。诉讼中，该案院方和患方（丁某家属）分别申请了医疗事故鉴定和医疗过错鉴定。因患方指出医院工作人员在封存病历中加插新病历，不认可病历真实性，鉴定终结。  

一审法院认为，病历中死亡诊断与尸检鉴定结论明显不符，据此可知医院对丁某手术后的抢救行为因其对丁某病情的错误诊断而变得无效，医院在对丁某手术后抢救治疗中存在医疗过错是显而易见的。但医患双方在封存病历时，均未列出清单，导致无法分清哪些病历资料是新加入的，医疗过错鉴定被迫终结，双方均应承担过错责任。

最终一审法院判决医院承担60%的赔偿责任。

二审法院认为，病历中死亡诊断与尸检鉴定结论存在字面上的差异，该字面上的差异是否意味着医院诊断错误或存在医疗行为过错，现有证据并不能得出确定结论。但本案确系因医院加插病历的行为，导致鉴定机构终结鉴定，医院应当承担不利法律后果和全部法律责任。最终二审改判医疗机构对患者的损害承担100%的赔偿责任。

地方高级人民法院提审本案后认为，病历中死亡诊断与尸检鉴定结论存在字面上的差异，但医院是否有诊断和治疗方面的过错，只能通过医疗过错鉴定或者医疗事故鉴定来确定；医方认为手术前患者签署了同意手术书，医院应免责的理由，不能成立；因医方加插病历的行为，导致医疗过错鉴定或医疗事故鉴定无法做出，对此，医院应当承担责任；同时根据《医疗事故处理条例》第四十九条规定，医疗事故赔偿，应当考虑医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。所以本案应当综合考虑丁某本身患有高血压、颈椎病、肾结石等多种疾病及原发疾病的固有风险等因素。最终地方高院于2014年判决医院承担70%的赔偿责任。

2016年，最高人民法院采纳最高人民检察院的抗诉意见，提审本案。最高人民法院认为：医方向已经封存的病历中加插新病历，且无法提供合理解释，系篡改病历的行为，依法应当推定医方有过错。因医方原因导致鉴定结果不能做出、责任比例如何承担的问题，《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》【卫政法发（2005）28号】明确规定：“一、医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任…责任程度按照完全责任判定。”在没有相关上位法律对此明确责任划分的情况下，应当参照卫生部的规章，认定由医院承担完全责任。

2019年，最高人民法院判决医院对患者的损害承担100%的赔偿责任。

这个案件长达8年才最终落下帷幕。

请注意本案件中，一审时医方申请了医疗事故技术鉴定（是福是坑值得思考）。

案例二

【摘要】法院认定系因病历封存问题无法确认核心病历资料的真实性，导致鉴定不能进行。在综合考虑患者过错、自身基础疾病等因素的情况下，法院判决医院承担70%赔偿责任。

（2021）京0102民初21041号、（2021）京02民终14027号、（2022）京民申1803号

2015年12月14日，段某因“间断左下腹痛半月余”以“盆腔肿物”入某医院治疗。住院期间段某病情变化，医院行急诊开腹探查手术，发现段某肠穿孔。后段某实施回肠造瘘手术。

诉讼前，医患双方共同封存了住院病历。段某提起诉讼后，医院提交未在封存病历之内的肠镜检查报告单作为鉴定材料。段某认为该肠镜检查报告单未予封存，不认可其真实性。经法院释明，医院也未能合理解释未封存的原因，也未能进一步举证证明该肠镜检查报告单的真实性，故法院认为该肠镜检查报告不能作为本案鉴定材料。此后，鉴定机构以缺少关键病历材料（肠镜检查报告单）为由终止医疗损害鉴定。经伤残鉴定，段某肠穿孔修补术后构成十级伤残。

一审法院认为，本案无法进行医疗损害鉴定的责任在医院；封存病历中未见肠镜检查的知情同意书，无法了解术前告知情形；段某肠穿孔相关损害与医院诊疗行为存在关联性；段某就诊时年龄较大且患有心脏疾病等多种基础疾病，救治具有一定难度；段某盆腔肿物等自身疾病经医院治疗后有好转；根据段某自述，医院确曾为其行肠镜检查，虽然现因病历封存问题无法确认肠镜检查报告单的真实性，但是亦不能就此认定医院确系隐匿、伪造、篡改相关肠镜检查报告单，故在认定医院责任时应当与隐匿、伪造、篡改病历材料的严重违法行为有所区别。

2016年段某起诉后，因过错鉴定、伤残鉴定、护理依赖程度、护理用品及护理时间鉴定等多次鉴定，花费了较长时间。2019年一审法院判决医院承担70%的赔偿责任。

2021年二审法院维持原判。

2022年，段某申请再审，再审法院认为，综合考虑无法鉴定的原因、患者主张的损害后果为肠穿孔等相关损害与医院手术治疗存在关联性、患者自身原发疾病及其他自身情况等因素，酌定医院按照70%的比例赔偿相关合理损失，并无不妥。对于患者关于因医院原因导致鉴定不能，医院应承担全部赔偿责任的主张，依据不足，其主张不能成立。

2022年6月，再审法院驳回了段某的再审申请。

案例三            

【摘要】医院伪造患者家属签字，医疗事故技术鉴定结论为医院在诊断和治疗中无过错，病历造假与患者损害后果无因果关系，法院判决医院承担补偿责任。                   

（2011）北民初字第3102号；（2013）一中民一终字第902号；（2014）津高民申字第0592号

2010年，患者李某因头晕、上腹不适到某医院住院治疗，经治疗李某病情好转。住院期间李某急性左心衰发作，经抢救无效死亡。
　　经李某家属（患方）申请，一审法院对住院病历中的“住院72小时内病情告知书”、“入院告知书”中患者家属签字真实性进行了司法鉴定，鉴定意见为：检材中“石华”签名字迹与样本中“石华”字迹不是同一人书写。
　　区医学会医疗事故技术鉴定结论为：医方诊断和治疗无过错，医方病历存在缺陷，病历首页、主诉及病情变化告知书等，均无家属签字；医方病历中“住院72小时内病情告知书”家属签字的真实性，专家组尊重司法鉴定结论；医方病历中的不足与患者死亡无因果关系。本病例不属于医疗事故。
　　患方对该鉴定结论不服，申请再次医疗事故技术鉴定。
　　市医学会进行再次医疗事故技术鉴定结论为：医方诊断和治疗无过错，医方病历存在部分质量缺陷，包括病情变化告知及家属签字等缺陷；医方病历中“住院72小时内病情告知书”家属签字的真实性，专家组尊重司法鉴定结论。本病例不属于医疗事故。
　　一审法院认为，虽然医疗事故技术鉴定结论为被告的医疗行为不属于医疗事故，但是在医疗事故技术鉴定书中也指出了被告病历中存在部分缺陷，包括病情变化告知及伪造家属签字等缺陷的问题。最终一审判决被告给付患方经济补偿40000元。
　　二审维持原判。
　　再审驳回患方再审申请。

案例四

【摘要】法院认为患方举示的笔迹鉴定书、尸检报告等证据并不足以证明医院存在伪造、篡改或者销毁患者病历资料的事实，现有证据不能证明或推定医院的诊疗行为存在过错；亦不能证明医院的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系。患者的诉讼请求最终被驳回。

（2017）渝0106民初3130 ；（2020）渝01民终2335；（2020）渝民申2170

梁某因“劳累性心悸、气促一年”，到某医院就诊。诊断为老年性退行性心脏瓣膜病，医院对梁某行全麻及体外循环下人工主动脉瓣置换术+主动脉内球囊反搏置入术。术后梁某死亡，病历记载死亡原因为顽固低心输出量综合征，尸检结论为术中失血性休克死亡。笔迹鉴定意见为病历中入院记录患者签名与样本不符。原告（梁某家属）主张，尸检结论与病历所载死亡原因存在矛盾，且病历中伪造患者签字，医院应承担全部赔偿责任。

一审法院认为，原告以病历中入院记录患者签字不真实、“现病史”等病历为由，认为应推定被告对梁某的诊疗行为存在过错、应对梁某死亡的后果承担全部赔偿责任。因上述过错的推定、因果关系的认定及参与度大小问题涉及专门医学知识，需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践，超越普通人的经验、学识，本院只能借助医学专家的鉴定意见作为判断基础，并对全部证据进行综合分析后加以确定。本案审理中三次委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构均退案或不予受理，故现有证据无法证实梁某的死亡与被告的诊疗行为之间存在因果关系，亦无法证明参与度大小问题。最终一审法院驳回患方的诉讼起诉。

二审法院认为，尸体解剖检验报告所认定的死亡原因是由检验人员通过尸体现状，运用专业知识对梁统明死亡原因进行的回溯性分析认定；而手术记录是医院对手术时整个过程的客观记载，在尚无其他证据印证的情况下，不能仅以此矛盾认定医院存在伪造、篡改手术记录的情形，这亦是多家鉴定机构未能就本案作出鉴定意见的原因所在。故根据现有证据，尚不能证明或推定医院的诊疗行为存在过错；亦不能证明医院的诊疗行为与梁某的死亡存在因果关系。因此，原告要求医院承担损害赔偿责任，但对其主张的事实尚未尽到举证证明责任，故对其上诉请求本院不予支持。

再审法院认为，患方因不能举示充分的证据证明其主张的事实，应承担举证不能的不利后果，对其再审申请理由，不予支持。

                        案例五

【摘要】法院认为患方提供的证据不能证明医院提供的病历系伪造，患方对病历质疑的内容，也无法委托鉴定机构对该病历的真实性进行鉴定，因患方对病历真实性有异议导致鉴定不能进行，一审法院判决驳回患方的诉讼请求，二审法院驳回患方在二审中的鉴定申请。

（2017）苏0706民初第9046号    （2019）苏07民终第2379号

患者皮某于2015年9月2日至被告处就诊，以“肠梗阻”收治入院。2015年9月8日，皮某发心跳骤停，抢救无效死亡。死亡原因为：肠梗阻、腹腔感染、右侧胸腔积液。

一审法院认为，本案中，医疗损害鉴定无法进行的原因是原告对被告提交鉴定的病历有异议，认为系被告伪造，但原告提供的证据不能证明被告提供的病历系伪造，根据原告申请的内容，也无法对该病历的真实性进行鉴定，故相关的不利后果应由原告承担。

一审判决驳回诉讼请求。

二审法院认为，上诉人主张医院存在篡改病历，应当承担全部责任，并申请重新鉴定。由于医学本身的专业性、复杂性，诊疗行为有无过错及其与患者损害后果有无因果关系、原因力的大小等都需要通过鉴定程序来解决。一审审理过程中，一审法院已依法启动鉴定程序，但因上诉人对医院提交的证据材料有异议，导致无法进行医学鉴定。且上诉人不能举证证明医院提供的病历系伪造，一审法院判决相关的不利后果应由上诉人承担，符合民事诉讼证据规则。上诉人在二审中再次申请鉴定不符合法律规定，本院对该上诉意见不予采纳。

二审驳回上诉，维持原判。

                                         律师点评

当前，最高人民法院发布《关于诉前调解中委托鉴定工作规程（试行）》，自2023年8月1日起施行，更进一步强调了鉴定工作在医疗纠纷审理过程中的重要性。

医疗损害赔偿责任纠纷适用过错责任原则的归责原则，医疗机构是否存在过错，应由患者承担举证责任。如患方不能提供证据证明医院诊疗过错，也不申请司法鉴定（或者多次被鉴定机构退鉴），应承担举证不能的不利后果。

关于病历的真实性问题，如果患方认为医院提供的病历存在涂改、伪造及不合理的地方，应提供证据证明，或者申请对病历的真实性进行鉴定，否则会承担不利后果。对于具有医学专业性质的病历资料，除非极个别情况（如案例一和案例二），法院一般不会直接认定医院存在伪造病历的情形。

在实践中，当患方提出病历不真实、不完整但无法提供足够充分的证据证明时，患方往往会遇到非常大的阻碍和压力。有区县的医调委或卫健委直接表示不予受理或程序终结；法院一般会释明申请病历真实性鉴定。如果患方没有鉴定结论作为证据，同时不认可病历真实性导致鉴定不能进行，则患方会面临被驳回诉讼请求的风险。

医疗纠纷案件，处理起来难度非常高。当患方发现院方有病历造假行为时，应尽早聘请专业医疗律师介入，在医疗律师帮助下，针对不同的情况，审时度势，灵活应对，以最大化维护自身的合法权益。

作者：郑一瑾（医疗纠纷律师，电话13297081589）