郑一瑾律师
律师观点分析
一、案件基本案情
患者王某某突发剧烈胸痛，由 120 急救送入医疗机构急诊科抢救。患者入院时烦躁、呕吐，病情危重。医院给予镇静药物，等待家属到场后开展抽血、心电图、胸部 CT 检查，CT 影像提示高度怀疑主动脉夹层。还未完成进一步确诊检查，患者很快出现呼吸心跳骤停，经 ICU 抢救无效死亡。 患者死亡之后，家属未同意进行尸体解剖，遗体随即火化。后续患方提起医疗损害责任纠纷诉讼。 诉讼过程中，法院委托开展医疗损害司法鉴定，因缺少尸检报告、双方对死亡原因存在重大争议，鉴定机构直接退案不予受理，本案没有出具医疗损害司法鉴定意见书。患方主张：医疗机构急诊阶段处置不及时，等待家属到场才完善关键检查，延误急危重症救治；同时医院未向家属告知尸检权利，部分病历文书存在时间记载瑕疵，医疗机构应当对患者死亡承担赔偿责任。医疗机构抗辩：患者属于主动脉夹层，属于死亡率极高的急症，医院抢救流程合规；没有尸检导致无法鉴定，患方应当承担举证不能后果，不应当承担赔偿责任；医疗机构投保医疗责任保险，即便担责应当由保险公司赔付。 保险公司参与诉讼，提出应当按照保险合同约定扣减免赔比例。 一审判决之后，患者家属、医疗机构、保险公司三方均不服一审判决，全部提起上诉；我方继续代理患方二审应诉，最终二审驳回全部上诉，维持一审裁判结果。
二、本案办案难点
1.无尸检导致司法鉴定直接退案，没有鉴定意见书作为核心证据 医疗损害案件绝大多数依靠司法鉴定明确过错和因果关系；本案因为遗体火化没有尸检，鉴定机构直接不予受理，缺少鉴定报告，需要完全依靠病历、诊疗规范、庭审说理说服法院直接认定医院过错，举证难度极大。
2.急危重症疾病，疾病本身致死风险极高 主动脉夹层属于临床上猝死风险极高的急症，病情进展极快，医院抗辩死亡主要系疾病自身导致，需要区分疾病固有风险与急诊处置流程的过错。
3.病历存在时间记载瑕疵，区分 “书写瑕疵” 和法律意义上的伪造篡改病历 部分文书时间记录存在涂改痕迹，需要向法庭阐释病历瑕疵带来的法律后果，区分普通书写笔误与民法典规定的推定过错的伪造、篡改病历情形。
4.多方上诉，一审之后三方全部上诉，二审对抗多重改判风险 一审宣判后，原告、医院、保险公司三方均不服提起上诉，二审阶段需要同时对抗医院的无责抗辩以及保险公司减责抗辩，守住一审已经争取到的赔偿比例。
5.医疗责任保险赔付规则处理 案件涉及医疗责任险，需要厘清保险免赔条款，处理医院、保险公司之间赔付分担问题。
三、郑一瑾律师代理办案思路
1.完整梳理急诊全部时间线，锁定急诊救治程序过错点 完整调取急诊抢救记录、CT 报告、ICU 病历、各类知情文书，梳理从 120 送达到心跳骤停死亡完整时间链条。重点固定：患者危重状态下，医疗机构过度等待家属到场才启动完善检查；未履行尸检告知义务；部分文书时间记录存在瑕疵等关键事实，结合急诊科诊疗规范组织我方代理意见。
2.鉴定退案之后，转变诉讼策略，不将胜诉希望寄托鉴定 在司法鉴定机构明确退案、无法出具鉴定意见的情况下，调整办案思路。向法庭说明：医疗损害纠纷并非必须要有司法鉴定，法院可以结合病历、诊疗规范、案件全部事实，依据自由心证直接评价医疗机构是否存在过错。重点论证两项过错：①危重急诊患者，不应机械等待家属到场再开展关键检查；②患者死亡后，医疗机构负有法定告知家属尸检的义务。
3.对病历瑕疵充分发表质证意见，区分书写瑕疵与篡改病历 针对入院证时间涂改等病历问题，客观向法庭说明：该情形属于病历记载瑕疵，虽达不到民法典 “伪造、篡改病历直接推定全责” 的标准，但可以佐证医院急诊抢救阶段病历管理、流程管理存在疏漏，作为综合评价过错的事实依据。
4.一审争取法院直接认定过错，争取合理责任比例 向法院提交主动脉夹层急诊相关诊疗参考资料，结合本案抢救时间线，请求法院认定医院在急诊处置、尸检告知两方面存在过错，结合疾病本身极高风险，争取法院酌定相应责任比例。同时理清损失项目，完整主张医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等。同时厘清医疗责任险保险赔付规则。
5.二审阶段应对三方上诉，巩固一审裁判成果 一审宣判，三方全部上诉。我方二审答辩重点：①即便没有司法鉴定，法院有权结合病历、诊疗规范直接认定医疗过错；②医院急诊处置流程、尸检告知存在过错，一审 30% 责任比例裁量合理；③各项损失计算、保险免赔分担合法，请求二审驳回全部上诉，维持原判。
四、法院裁判要点与案件判决结果
一审法院审理认为：
1.患者所患主动脉夹层属于致死率极高危重疾病，病情进展迅猛；但医疗机构急诊阶段，面对已经极度危重的患者，未采取匹配危重程度的诊疗措施，存在救治流程瑕疵；同时医疗机构未履行法定的尸检告知义务，存在过错。
2.病历文书部分时间有涂改，但并未改动核心病情记录，不构成法律意义的伪造、篡改病历，不能直接推定全部过错。
3.在没有司法鉴定意见书前提下，结合全案事实，酌定医疗机构承担30% 赔偿责任。
4.核算全部人身损害损失，按照保险合同约定，由医疗责任保险公司承担绝大部分赔付，免赔部分由医疗机构自行承担。
一审宣判，三方均提起上诉。二审审理后认定一审事实认定、责任划分并无不当，驳回全部上诉，维持原判。案件合计赔付27万余元。
五、郑一瑾律师办案小结
1.医疗损害纠纷，不是每一个案件都能做司法鉴定。如果没有尸检，很多鉴定机构会直接退案。没有鉴定报告不等于一定败诉，律师可以依靠完整病历、诊疗规范，说服法官直接认定医疗机构过错。
2.主动脉夹层属于猝死风险极高的急危重症，急诊科面对危重胸痛病人，应当优先按照急危重症流程处置，不应当机械等待家属到场再开展关键检查。
3.患者在医疗机构死亡，医院负有法定告知家属尸检权利的义务；未告知尸检属于程序过错。
4.病历上面个别时间涂改、笔误，不等于民法典规定的 “伪造篡改病历直接推定全责”；需要区分普通书写瑕疵和故意篡改核心病情资料，病历瑕疵可以作为评价医院管理过错的事实，但不能直接等同于全部医疗过错。
5.医疗案件一审结束后，原告、医院、保险公司均有可能上诉，一审胜诉不等于案件结束，需要做好二审应诉，防范判决被改判。