李晓伟律师
案情简介
2019年9月，康女士为丈夫刘先生投保重大疾病保险，基本保额10万元。2024年4月，刘先生在医院接受多导睡眠呼吸监测，确诊"重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，重度夜间低血氧症"，呼吸暂停低通气指数（AHI）31.8次/小时，最低血氧饱和度53.0%。
刘先生申请理赔，保险公司以"夜间血氧饱和度平均值未持续小于85%"为由拒赔。
保险公司观点
平均血氧饱和度不达标：刘先生平均血氧饱和度94.7%，大于条款约定的85%；
未接受CPAP治疗：未见刘先生接受持续正压通气呼吸器夜间治疗的记录；
检测方式不同：条款约定的是动脉血氧饱和度（SaO2），刘先生监测的是脉搏血氧饱和度（SpO2），二者临床意义不同。
律师观点
条款附加标准不符合通行医学诊断标准：医学上判断该疾病严重程度主要看AHI指数，血氧饱和度只是参考指标。AHI>30即为重度，刘先生AHI为31.8，已达到重度标准；
保险公司不得设置违背医学标准的理赔条件：《健康保险管理办法》第二十三条规定，被保险人根据通行医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒赔；
限定检测方式属于无效格式条款：保险公司限定用特定检测方式（SaO2）作为理赔条件，加重投保人责任、减轻自身责任，依据《保险法》第十九条应属无效。
法院认为
保险条款约定的"夜间血氧饱和度平均值持续小于85%"不属于通行医学诊断标准，而是保险公司附加的限制其承担责任的条款。刘先生经医学标准确诊为重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，保险公司以平均血氧未达其自定义标准拒赔，违背医学诊断标准，与《健康保险管理办法》不符。
一审、二审均胜诉，保险公司赔付轻症疾病保险金3万元，并豁免后续各期保费。
律师提醒
保险条款里给疾病定义加的"附加条件"，很多并不符合通行医学标准，遇到拒赔要警惕；
《健康保险管理办法》第22、23条明确规定，保险公司不得设置违背医学标准的理赔条件；
确诊了却被以"指标不达标"拒赔，建议先咨询专业保险律师评估。
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。