李晓伟律师
案情简介
2017年，河北唐山鲁女士为未成年的儿子小于投保某人寿两全保险（分红型）及附加提前给付重大疾病保险，基本保额3万元，按300%给付即9万元。条款约定"严重胰岛素依赖型糖尿病"须满足三个条件之一：增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器、因坏疽切除脚趾。
2021年8月，小于因体重下降、多饮多食多尿住院，确诊1型糖尿病伴糖尿病酮症，出院后持续每日4次皮下注射胰岛素。同年9月北京某医院同样诊断为糖尿病，11月因血糖控制不佳再次住院。自确诊起持续使用外源性胰岛素已超过180天。
2023年9月小于申请理赔，某人寿出具《不予受理通知书》，以达不到重大疾病标准为由拒赔。
保险公司观点
- 原告未产生任何并发症，未满足条款约定的三个条件之一
- 原告年仅10周岁，儿童病情可能好转甚至痊愈，领取保险金后痊愈属于获取额外利益
- 达到合同标准时保险公司会履行给付义务
律师观点
- 1型糖尿病已有明确医学诊断标准，小于经医院确诊且持续使用外源性胰岛素超180天，病情指征符合诊断标准
- 条款附加的三个条件均属严重需手术的情形，极大限缩理赔范围，不符合1型糖尿病的医学标准及常人认知
- 某人寿未充分证明投保时已明确告知该疾病的确切定义及赔付条件
法院认定
原告诊断为1型糖尿病、糖尿病酮症，持续使用外源性胰岛素超180天，符合医学诊断标准。条款约定的三个条件极大地限缩了理赔范围，不符合1型糖尿病医学标准及常人认知。被告未证明已明确告知重大疾病确切定义及赔付条件，格式条款应作有利于被保险人的解释。判决某人寿支付保险金9万元，退还确诊后交纳的两期保费7392元。
律师提醒
- 重疾条款中的疾病定义往往比医学标准苛刻，要求出现严重并发症才赔属于限缩理赔范围
- 格式条款有两种以上解释的，应作有利于被保险人的解释
- 确诊后继续交纳的保费可以要求退还——很多投保人不知道这一点
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。团队12年专注保险理赔争议，只代理投保人，全风险代理（不成功不收费），累计争取保险金超6000万元，公开案例500+。免费咨询评估。