李晓伟律师
案情简介
2018年12月，辽宁营口高女士投保某人寿终身重疾险，保额11万元。2024年1月，高女士发现甲状腺肿物，穿刺病理诊断"疑甲状腺乳头状癌"，基因检测提示恶性风险较高，入院后确诊甲状腺恶性肿瘤并行射频治疗。高女士申请理赔，某人寿以"未达到合同约定的重大疾病标准"拒赔。
保险公司观点
- 穿刺结果仅为"疑"甲状腺乳头状癌，基因检测为"恶性风险可能较高"，均非病理学"明确诊断"
- 保险条款要求"经病理学检查结果明确诊断"，原告诊断方式不符合合同约定
- 该条款依据行业协会统一规范制定，非格式条款
律师观点
- 限定"经病理学检查明确诊断"属于对投保人有重大利害关系的格式条款，保险公司负有提示说明义务
- 诊断方式由医院根据临床实际决定，保险公司通过格式条款限定单一诊断方式，加重被保险人义务，违背公平原则
- 某人寿仅以勾选、弹窗方式主张已履行提示说明义务，依据司法解释不能成立
法院认定
"经病理学检查结果明确诊断"属于对原告有重大利害关系的格式条款，某人寿未尽提示说明义务，该内容不成为合同组成部分，对原告无约束力。依据《健康保险管理办法》第23条，疾病诊断标准应符合通行医学标准，被保险人按通行标准确诊的，保险公司不得以与合同约定不符为由拒赔。高女士已确诊甲状腺恶性肿瘤，属于理赔范围。判决某人寿支付保险金11万元。
律师提醒
- "病理学明确诊断"不等于只能通过病理确诊，穿刺、基因检测、临床诊断都可能是有效确诊方式
- 电子投保勾选弹窗≠已说明，司法解释明确仅设置勾选弹窗不能认定履行了提示说明义务
- 诊断标准应符合通行医学标准，保险公司不得以自定义标准限缩理赔范围
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。团队12年专注保险理赔争议，只代理投保人，全风险代理（不成功不收费），累计为当事人争取保险金超6000万元，公开案例500+。免费咨询评估。