山东潍坊脑出血百万医疗险拒赔 | 以”康复病房不赔”为由两次拒赔，新沃律师助力，合计获赔10.7万！

01 案情简介

2020年6月，山东潍坊的刘先生通过微信APP投保某康在线百万医疗险，一般医疗保额300万元，年免赔额1万元，连续续保4年。

2023年4月，刘先生突发脑出血伴右侧肢体偏瘫，先后四次住院。前两次某康在线扣免赔额后赔付，第3、4次因入住脑病康复科，某康在线以"康复病房不属于保险责任"为由拒赔，涉及52,004.12元。

刘先生委托新沃律师起诉，判决获赔42,004.12元。后续治疗费用再次被拒，再次起诉经调解获赔65,000元。两案合计获赔107,004.12元。

02 保险公司观点

1. 保险条款约定医院不包括"康复病房"，入住康复科产生的费用不属于保险责任

2. 原告连续投保4年，投保时已加黑加粗提示免责内容

03 律师观点

本案由新沃律师事务所李晓伟律师团队代理：

"康复病房不赔"属于免责条款，某康在线无法证明在刘先生实际投保时尽到提示说明义务，该条款不发生法律效力。刘先生因脑出血接受康复治疗是避免身体机能恶化，属于合理且必要的医疗行为。

04 法院认为

一审判决：某康在线提交的投保截图并非刘先生实际投保流程，不能证明尽到提示说明义务，免责条款无效。康复治疗属合理必要费用，扣免赔额后判赔42,004.12元。

二次调解：后续费用再次被拒后起诉，经调解某康在线支付65,000元，合同期满终止。

05 律师提醒

1. "康复病房不赔"属免责条款，网络投保时保险公司拿不出投保时的流程证据，免责条款无效

2. 脑出血等重疾的康复治疗属合理必要医疗，不能仅凭"康复科"就拒赔

3. 同一疾病后续费用再遭拒，可直接再诉，先拿判决确认规则，后续调解更主动

本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。

李晓伟律师，12年专注保险纠纷解决，累计代理案件超千起，裁判文书网公开案例500+，累计获赔保险金超过6000万元。团队只代理投保人、被保险人案件，从不承接保险公司案件，始终站在维权群众一侧。