李晓伟律师
案情简介
2021年12月，福建莆田郭先生通过线上渠道投保某地保险公司百万医疗险，一般医疗保险金300万元，重大疾病医疗保险金300万元。一般医疗免赔额1万元，重大疾病无免赔额。
2022年12月，郭先生突发脑出血，诊断为大脑血管动静脉畸形，紧急行开颅动静脉畸形切除术+血肿清除术。住院治疗医疗费181078.18元，个人自付101898.24元。
郭先生申请理赔，保险公司以"所患疾病属于先天性畸形，属于责任免除"为由拒赔。
保险公司观点
大脑动静脉畸形属于ICD-10编码中的先天性畸形，依合同免责条款不予赔付。
投保页面已标红提示免责内容，郭先生点击"已阅读并同意"，免责条款具有约束力。
所患疾病不属于合同约定的"开颅手术"重大疾病，即使赔偿也应扣除1万元免赔额。
律师观点
免责条款未生效。"先天性畸形"是高度专业的医学概念，保险公司未向投保人明确解释其含义和法律后果。提供的溯源视频仅37秒，无法证明系投保人本人操作，也无法体现对免责条款进行了提示和明确告知，未尽《保险法》第十七条规定的提示说明义务，免责条款不产生效力。
应按重大疾病全额理赔。郭先生出院诊断含颈内动脉海绵窦段动脉瘤且实际接受了开颅手术。合同对重大疾病约定专业性强，保险公司未就"开颅手术"作出常人能理解的解释，应以一般人的理解为准，适用重大疾病医疗保险金，无需扣除免赔额。
法院认为
一审：保险公司无法证明对免责条款"先天性畸形"尽到了提示和明确说明义务，免责条款不产生效力。郭先生接受了开颅手术，应以一般人的理解为判断标准，按重大疾病全额理赔。判决支付保险金101898.24元。
保险公司上诉。二审维持原判：溯源视频仅37秒，无法体现投保人本人操作，也看不到对免责条款的提示和明确告知内容，不足以证明履行了提示说明义务。保险公司未就"开颅手术"条款作出常人能理解的解释，根据《保险法》第三十条应按一般人理解标准，一审认定并无不当。驳回上诉。
律师提醒
网络投保≠免责条款自动生效。仅仅在页面加粗、让投保人勾选"已阅读"，不等于尽到了说明义务。保险公司必须对免责条款的真实含义和法律后果作出常人能理解的解释。
"先天性疾病"拒赔要审查说明义务。这类概念高度专业，如果保险公司没有在投保时向投保人明确解释判断标准，免责条款可能不生效。
"是否属于重大疾病"争议也可争取。保险公司对重大疾病做限缩解释时，法院会以一般人的理解为标准，而非保险公司的专业定义。
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。