李晓伟律师
01 案情简介
2022年1月，湖南娄底的胡先生在某健康保险公司投保了重疾险，保额4万元；另于2018年起续保医疗险，保额400万元。
2022年3月，胡先生因突发意识障碍入院，诊断为右侧额叶脑出血并破入脑室等，行颅内动静脉畸形切除术后出院。出院后向保险公司申请理赔，保险公司以"先天性畸形免责"为由拒赔重疾险和医疗险。
02 保险公司观点
胡先生所患动静脉畸形属于遗传性疾病、先天性畸形，属于合同约定的免责情形；
保险公司已就免责条款尽到提示说明义务，条款有效。
03 律师观点
本案由新沃律师事务所李晓伟律师团队代理：
病历未明确诊断为"先天性脑动静脉畸形"，保险公司对此举证不能；
线上投保，保险公司未能证明对免责条款进行了提示说明；
条款引用ICD-10分类确定"先天性畸形"范围，但未将分类内容提供给投保人，也未作出常人能理解的解释，免责条款不产生效力。
04 法院认为
免责条款须具体明确并经充分提示说明才对投保人生效。保险公司虽在条款中规定"先天性畸形"免责并引用ICD-10标准，但未将该标准的具体内容提供在合同中，也无证据证明向投保人出示或解释说明，免责条款不产生效力。
判决结果：重疾险赔付4万元，医疗险赔付285735.29元，两案合计约32.6万元。
05 律师提醒
病历未明确写"先天性"，保险公司不能单方推定拒赔，其对此负有举证义务；
线上投保时免责条款提示说明义务更难被认定已履行，条款引用外部标准但未提供给投保人的，法院倾向于认定未尽说明义务；
同一疾病可同时主张重疾险和医疗险理赔，二者不冲突，遭遇拒赔时应全面审视所有保单。
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。
李晓伟律师，12年专注保险纠纷解决，累计代理案件超千起，裁判文书网公开案例500+，累计获赔保险金超过6000万元。团队只代理投保人、被保险人案件，从不承接保险公司案件，始终站在维权群众一侧。