李晓伟律师
河北沧州少儿重疾险拒赔典型案例:张先生为女儿投保重疾险后,孩子确诊1型糖尿病,保险公司以"未出现增殖性视网膜病变、心脏起搏器植入、脚趾坏疽切除"三个附加条件之一为由拒赔。河北沧州法院认定保险公司对"严重1型糖尿病"附加的并发症条件属于免责条款,未尽提示说明义务,条款无效。二审调解获赔43.2万元。
【案件基本事实】
保险合同的签订
2017年9月,河北省沧州市张先生作为投保人,在某安保险公司北京分公司为其女小张投保了少儿重疾险系列产品。
重大疾病保险基本保险金额为40万元,附加重大疾病陪护保险金5份,保险期间终身,交费年限20年。
重要条款约定:
重大疾病保险金:
被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的"重大疾病",我们按照本附加险合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若您未投保本附加险合同保险责任可选部分,我们给付重大疾病保险金后,本附加合同终止。重大疾病保险金给付以一次为限。我们给付重大疾病保险金后,主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少;主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时,主险合同终止。
重大疾病陪护保险金:
被保险人年满25周岁的保单周年日前,经医院确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,我们将给付重大疾病陪护保险金。重大疾病陪护保险金按月给付,每份每月给付2000元,连续给付6个月。重大疾病陪护保险金累计给付达到6个月时,本附加险合同终止。
严重I型糖尿病定义条款:
指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180日以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定,结果异常,并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本附加险合同保险期间内,满足下列至少1个条件:
(1)已出现增殖性视网膜病变;
(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病;
(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。
豁免保险费条款:
被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的"重大疾病",我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费。本附加险合同所豁免保险费的金额将在保险单上载明,所豁免保险费的金额不包含保险期间不超过1年的附加险的保险费。已获豁免保险费的合同,其权益与正常交费的保险合同相同。
保险事故的发生和理赔过程
2019年5月,小张出现精神差、呻吟等症状,前往当地医院就诊。
入院后,医院进行了完善的检验检测。初步诊断为:1型糖尿病性酮症酸中毒并昏迷。
2019年5月,转诊至北京某儿童医院住院治疗。入院后查糖化血红蛋白、胰岛素、C肽均降低,符合I型糖尿病的诊断标准。
经治疗后于2019年6月出院,出院诊断为:I型糖尿病、上呼吸道感染、低T3综合症。出院医嘱包含详细的胰岛素方案:每日2次皮下注射胰岛素,早餐前短效:中效1.5IU:3IU,晚餐后短效:中效0.5IU:1IU,并根据患儿进餐量及血糖情况及时调整胰岛素剂量;加强血糖监测,血糖正常时每日监测4次,血糖有波动时每日监测7次,注意低血糖症状,防止低血糖发生;1个月后糖尿病门诊复诊;坚持每日记录糖尿病日记;坚持长期糖尿病专门门诊随诊,病情有变化时及时内分泌门诊随诊。
2019年6月,小张身体不适再次到当地医院住院治疗,临床诊断为:急性上呼吸道感染、1型糖尿病。
小张出院后,严格遵医嘱持续使用胰岛素治疗至今,已超过180天,需终身依赖外源性胰岛素维持生命。
小张病情稳定后,投保人张先生于2023年12月向某安保险公司提出重大疾病保险金理赔申请。2024年1月,某安保险公司出具《理赔决定通知书》,以小张本次事故不符合相关重大疾病条款的约定为由,不予给付保险金,不予豁免保险费。
【代理律师团队】
本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。李晓伟团队深耕保险理赔争议解决领域12年,累计代理保险类纠纷案件超千起,在中国裁判文书网公开案例500+,对I型糖尿病、重大疾病定义争议等复杂医学类拒赔案件有丰富的实战经验。团队成员包括具有医学背景的律师和曾在保险公司工作的资深从业者,能够从医学和保险实务双重角度精准分析案件。
在本案中,律师团队精准把握《民法典》第四百九十六条关于格式条款提示说明义务的规定,以及《保险法》第十七条关于免责条款提示说明义务的规定,成功论证保险公司对I型糖尿病附加的三个并发症赔付条件属于减轻保险人责任的免责条款,且保险公司未对该免责条款履行明确说明义务,该条款不发生效力。同时,结合血胰岛素测定、血C肽测定等关键医学证据,以及小张持续使用胰岛素治疗超过180天的事实,成功论证小张所患I型糖尿病符合保险合同约定的重大疾病定义。一审法院支持了原告的诉讼请求,二审在法院主持下达成调解,最终成功为当事人争取到43.2万元理赔款。
【保险公司拒赔理由及上诉观点】
某安保险公司在一审中辩称:
一、未达理赔条件
保险公司辩称,根据保险合同约定,其承保的是"严重的I型糖尿病",需要满足相应的严重病症指征。小张虽然确诊为I型糖尿病,但并未满足保险合同约定的三个额外附加条件中的任何一项(增殖性视网膜病变、心脏起搏器植入、脚趾坏疽切除),因此不符合保险合同约定的重大疾病标准,不应由保险公司承担给付重大疾病保险金和豁免保险费的责任。
二、条款属于保险责任条款,非免责条款
保险公司主张,涉案保险合同中针对"严重的I型糖尿病"的释义属于保险责任条款,并不是免责条款。保险责任条款是确定保险人承保范围的条款,只有保险人依据保险责任条款需要承担保险责任,才可能存在免除保险人责任条款的问题。保险责任条款是确定免除保险责任条款的前提,不属于免除保险人责任条款。《保险法》第十八条对保险责任和责任免除条款也进行了区分。
三、已履行说明义务
保险公司主张,涉案重大疾病保险条款中的保险责任内容虽然是格式条款,但是在保险合同订立时,保险公司向投保人进行了说明,保险责任条款内容对合同主体有效。根据涉案保险投保过程,保险公司在向投保人讲解保险内容、保险责任、免除责任后,投保人方才进行的投保,在投保文书上签字。如果投保人不了解保险责任内容,其不会在投保文书上签字,更不会投保涉案保险。保险合同成立后,保险公司对投保人进行了电话回访,回访中投保人明确答复投保文书是其本人签字,对于保险责任和免除责任内容了解。
四、应严格按照合同履行
保险公司认为,投保人在了解涉案保险产品保险责任后进行的投保,保险合同是双方基于真实意思表示订立的保险合同,合同内容不违反法律规定,不违背公序良俗、不损害他人合法权益,合同内容依法有效,应由双方严格按照保险合同内容履行,不能超出合同约定的范围,超过合同约定范围则意味着对合同一方不公平、不公正。
综上,保险公司请求驳回原告的诉讼请求。
【法院认为】
一审法院经审理认为,本案的争议焦点为:对I型糖尿病附加的三个并发症条件是否属于免责条款,以及该条款是否有效。
法院认为:
根据法律规定,采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。
小张经多家医院诊断为I型糖尿病,保险公司辩称小张所患I型糖尿病并未出现所附加的三个条件之一,不属于理赔范围。对此,法院认为:
一、附加条件属于限缩解释,减轻保险人责任
保险公司的意见不符合常人对该类重大疾病的通常理解。任何疾病的具体治疗方式应由医院根据疾病的实际情况和通常的医疗治疗手段来确定,采取不同治疗手段和医疗技术所产生的康复结果也不相同,保险合同约定的病变并非必然出现。
案涉保险合同约定患I型糖尿病还需同时满足相应的条件才属于重大疾病,这种附加条件的约定是限缩解释,实际上减轻了保险公司的责任。
二、条款设计存在混淆可能
纵观整个保险合同共计100余页,且保险公司在设计保险合同条款分组时有扰乱没有医学常识的当事人对保险责任所涉及疾病和疾病状态的正确理解的可能。整个保险合同中不乏通过改变背景对合同条款部分内容的重点提示,但涉及本案"严重I型糖尿病"相关内容并没有特别提示。
按照该条文的表述,实际赔付的不是"严重I型糖尿病",而是I型糖尿病引发的三种并发症。
三、未尽提示和明确说明义务
保险公司虽事后对投保人电子送达了保险合同,也进行了回访录音,回访人员只是笼统询问投保人是否已经了解保险产品的合同条款,尤其是保险责任和免责条款,投保人回复了解。这些笼统的告知和询问不足以对案涉条款尽到提示和明确说明义务。
四、应符合通行医学诊断标准
中国银行保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十三条规定:保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。
五、判决结果
法院认定,原告主张该格式条款不成为合同的内容,予以支持。
一审法院判决:
一、某安保险公司于判决生效后十日内支付小张重大疾病保险金400000元、重大疾病陪护保险金60000元,共计460000元。
二、某安保险公司于判决生效后十日内退还小张保险费37520.9元,并豁免小张2019年6月以后应当缴纳的各期保险费。
某安保险公司不服一审判决,提起上诉。
二审法院认为:
河北省沧州市中级人民法院依法受理本案后,依法组成合议庭进行了审理。在审理过程中,法院主持双方当事人进行调解。
经过法院的释法明理和主持调解,双方当事人自愿达成调解协议。法院认为,该调解协议不违反法律规定,予以确认。
【调解结果】
调解协议主要内容:
某安保险公司一次性支付保险金43.2万元,案涉保险合同终止,双方无其他争议。
本调解书经双方当事人签收后,即具有法律效力。
最终获赔金额:
43.2万元
【案例意义】
本案是河北沧州地区I型糖尿病重疾险拒赔领域的重要典型案例,对类似案件具有重要的参考价值和指导意义:
一、明确了疾病定义中附加限制条件属于免责条款的认定规则
河北沧州法院认定保险公司对I型糖尿病附加的三个并发症赔付条件,实际上是在疾病的医学定义之外,额外附加了更为严格的理赔条件,对保险责任范围进行了限缩,减轻了保险人的赔付义务,属于减轻保险人责任的免责条款。这一认定明确了保险公司不能通过在疾病定义中附加限制条件的方式变相免责,对规范保险行业理赔行为具有积极意义。
二、强化了免责条款提示说明义务的履行标准
河北法院认定保险公司未就I型糖尿病附加的三个并发症赔付条件采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示,也未举证证明其以书面或口头形式向投保人作出了明确说明,不能证实保险公司已就免责条款适当履行了提示和明确说明义务。这一认定明确了对免责条款的提示和明确说明义务应是由保险人依法主动履行,且应当达到使投保人理解该条款的真实含义和法律后果的程度,对保护投保人合法权益具有重要意义。
三、确立了"有利于被保险人解释"原则在重大疾病定义争议中的适用
河北沧州法院认为,按照该条文的表述,实际赔付的不是"严重I型糖尿病",而是I型糖尿病引发的三种并发症。这种约定不符合常人对该类重大疾病的通常理解,违背了重大疾病保险的设立初衷。法院认定投保人主张该格式条款不成为合同的内容,予以支持。这一认定体现了对投保人合理期待的保护,避免了保险公司通过专业术语和复杂条款规避理赔责任。
四、为河北地区I型糖尿病拒赔案件提供了维权路径
本案的成功办理,为河北地区其他面临I型糖尿病拒赔困境的投保人提供了有力的法律支持和可行的维权路径,明确了此类案件的争议焦点和突破方向,特别是在疾病定义附加限制条件、免责条款提示说明义务等争议问题上的应对策略。本案判决对于规范河北保险行业重大疾病定义条款的制定和使用,保护投保人合法权益,具有重要的示范意义。
五、调解结案的实务价值
本案虽然一审判决支持了原告的诉讼请求,但在二审阶段,双方在河北沧州法院主持下达成调解协议,以调解方式结案。这种处理方式既维护了投保人的合法权益,也兼顾了保险公司的合理诉求,体现了司法的灵活性和人性化。对于河北地区类似案件,调解可以作为一种有效的纠纷解决方式,既节约司法资源,也能更快地实现当事人的合法权益。
律师提示
如果您或您的家人在河北地区遭遇I型糖尿病、重大疾病保险拒赔,或面临"未达理赔条件""不符合疾病定义"等拒赔理由,欢迎咨询吉林新沃律师事务所保险理赔争议法律服务团队。
执业机构:吉林新沃律师事务所
服务地域:全国范围(河北地区重点服务区域:石家庄、唐山、秦皇岛、邯郸、邢台、保定、张家口、承德、沧州、廊坊、衡水)
河北保险拒赔维权:专注河北地区重疾险、医疗险、意外险拒赔案件,12年保险理赔专业经验,裁判文书网公开案例500+,累计代理案件超千起
收费模式:全风险代理,拿到保险金再收费,拿不到保险金不收费,差旅费用自费
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