【引言】

被保险人身故原因无法确实查明的情形下，法院可以按照相应比例判决保险公司承担保险责任。

【参考案例】

纠纷情况：2017年8月20日，程某为自己投保了一份意外伤害保险。2017年10月21日13时50分左右，程某驾驶小轿车过程中，其车辆前部右侧与道路右侧护栏发生碰撞，造成程某受伤诱发急性心力衰竭抢救无效死亡，该起事故经交警认定程某负全部责任，医院出具居民死亡医学证明（推断）书载明程某死因为：创伤后心源性猝死。

司法鉴定意见书载明死亡原因：创伤后心源性猝死。鉴定意见载明：“死者程某的死亡原因系冠心病导致急性心力衰竭死亡，车祸外伤为心力衰竭的诱发因素，本次车祸与急性心力衰竭之间存在一定因果关系。”后程某家属与保险公司就理赔问题产生争议。

法院审理认为：虽然被保险人程某系因冠心病导致急性心力衰竭死亡，但是冠心病属于常见的慢性疾病，该疾病并不必然直接导致其死亡的发生。本案中的交通事故为一外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。被保险人程某是在本案车祸的外力作用下导致多处外伤，而身体多处骨折、外伤带来的剧烈疼痛及精神损害，均为引发心力衰竭的因素，进而导致其死亡发生。故法院综合被保险人程某的年龄、身体状况、本次车祸受伤程度以及死亡原因，判决保险公司应承担50％的保险金给付义务。

【戴律师认为】

本案中，保险公司是否应该承担意外伤害保险责任，有一个需要查明的关键问题，那就是程某是先发病再出车祸还是出车祸引发疾病发作？如果是先发病后出车祸，那么程某是因病身故，保险公司拒赔成立；如果是先出车祸引发疾病发作，那么程某是因车祸身故，保险公司应当赔付。

但法院在审理中已无法判断是谁先谁后了，只能根据现有事实、现有证据判决。根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）第二十五条的规定：被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。故本案中，最终判决保险公司按照保险金额的50%赔付保险金。

近因原则是法院在审理意外伤害保险案件中广泛使适用的一个法律原则，所谓“近因”是指对造成承保损失起决定性、有效性、直接性的原因，只有当这个“近因”属于意外伤害时，保险公司才承担意外伤害保险金的赔付。

但实践中疾病与意外事件交织发生，事后法院难以区别哪种因素才是导致被保险人身故的决定性因素。有的法院会根据举证责任分配原理，认为原告既然申请理赔，那么需对意外伤害事故的发生承担举证责任，如果原告不能证明被保险人是因为意外伤害身故，就应驳回其诉讼请求。这种判决思路对原告一方太不公平，因为原告举证能力有限，而所要证明的事实太过复杂，实在强人所难。因此法院综合各种因素按保额比例赔付才是解决此类纠纷的有效方式。