抽样取证凭证(农业行政处罚)

　　当事人：
　　时　间：
　　地　点：
　　因你（单位）涉嫌　　　　　　 一案，本机关需对你（单位）下列物品抽样取证。
　　

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　　│　　　　物品名称　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　商　　标　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　生产单位　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　许 可 号　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│　　生产日期（批号）　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　样品规格　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　抽样数量　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　样本基数　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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　　执法人员：　　　　　　　　　　 执法证件号：
　　执法人员：　　　　　　　　　　 执法证件号：　　
　　
　　处罚机关（印章）
　　年　 月　 日
　　当事人签名或盖章：