口头申请行政复议登记表

　　　　　　　　　　　　
　　
　　编号：
　　

　　┌──────┬────────┬─────┬──────┬─────────────┐
　　│　　　　　　│　姓　　名　　　│　　　　　│　 电话　　 │　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────────┼─────┴──────┴─┬──────┬────┤
　　│　　申　　　│　住　　址　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　邮　编　　│　　　　│
　　│　　　　　　├────────┼────────────┬─┴──────┼────┤
　　│　　请　　　│　单　　位　　　│　　　　　　　　　　　　│　 法定代表人　 │　　　　│
　　│　　　　　　├────────┼────────────┴────────┴────┤
　　│　　人　　　│　地　　址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────────┼─────┬──────┬─────────────┤
　　│　　　　　　│　邮政编码　　　│　　　　　│　电话　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├────────┼─────┴──────┴─────────────┤
　　│　　　　　　│　委托代理人　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼────────┼────────────┬────┬────────┤
　　│　　被　　　│　机关名称　　　│　　　　　　　　　　　　│　负责人│　　　　　　　　│
　　│　　申　　　├────────┼────────────┴────┴────────┤
　　│　　请　　　│　地　 址　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　人　　　├────────┼─────┬──────┬─────────────┤
　　│　　　　　　│　邮政编码　　　│　　　　　│　电话　　　│　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┴────────┼─────┴──────┴─────────────┤
　　│　　　具体行政行为　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┬────────┴──────────────────────────┤
　　│　　复　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　议　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　请　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　求　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　与　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　事　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　实　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　理　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　由　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼───────────────────────────────────┤
　　│　　备　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────┼──────────────┬────────┬───────────┤
　　│　申请人签名│　　　　　　　　　　　　　　│　申请时间　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　 或盖章　 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　└──────┴──────────────┴────────┴───────────┘
　　

　　……………………………………(复议专用章)………………………………………………　　　　　　　　　　　　
　　口头申请复议查询联　　　　　
　　编号：
　　____________(申请人)不服____________(被申请人)__________年_______月______日作出的____________(税务具体行政行为)，于__________年_________月_______日提出了口头复议申请。
　　注：此联由申请人保存，以备查询。