行政申诉状
申诉人:
申诉人因_________一案,不服_________人民法院_________年_________月_________日( )字第_________号行政判决(或裁定),现提出申诉。
请求事项:
事实与理由:
此致
_________人民法院
审诉人:
年 月 日
附:原审判决书(或裁定书)_________份。
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