一、前言
随着我国公民法律意识、权利意识、维权意识的提高，医疗纠纷正呈增加趋势，这不仅严重影响了医院正常的工作秩序，也增加了医疗单位的经济负担，损害了医院合法的经济效益，挫伤了医务人员的积极性，影响了医院和医务人员在社会上的声誉。因此医院在加强医疗纠纷调解和处理的前提下，必须重视医疗纠纷的防范工作，只有有效地防范了医疗纠纷，才能从根本上消除医疗纠纷造成的不良影响。下面结合医疗纠纷的法律实践，就常见医疗纠纷及经验教训作简要介绍。

二、医疗纠纷中的举证责任倒置及过错推定原则
1、举证责任倒置：民事诉讼中一般采取“谁主张，谁举证”原则，但在医疗纠纷中，为了体现对患者这一弱势群体的特殊保护，遂采取举证责任倒置原则，由医院证明医疗行为没有过错及医疗行为与损害后果之间没有因果关系，如果医院无法举证，则推定医院存在过错。
2、案例回放：原告皮肤被感染，医院为其输入40ml混合性血浆（血浆由某血站提供），后原告被确诊感染丙肝。一审中，医院提出司法鉴定申请，但因无法提供血样和采血者丙肝检测报告，中心血站也未能提供丙肝检测报告，导致无法鉴定。于是法院认为：医院未能举证证明其医疗行为是否有过错以及与原告患皮肤感染之间是否有因果关系；原告皮肤感染后，治疗中输入血浆是否用于皮肤感染的一种必要治疗措施未能举证，推定医院存在过错，一审判决医院、血站各承担50％责任。
3、经验教训：由于当时对血浆管理不规范，导致出现纠纷后没有证据证明医院有无过错，使医院处于被动。因此，医院应建立完善的档案管理制度，以适应举证责任倒置原则的要求。
   三、未建立病历或病历书写不完整引发的医疗纠纷
1、案例回放：原告在某医院就诊，行体外碎石术。后原告以医院碎石术导致其左肾萎缩、功能丧失，构成七级伤残为由诉至法院索赔27万元。一审判决医院赔偿原告约10万元。判决理由：护士虽有碎石资格，但无泌尿医师制定治疗方案情况下，对患者实施碎石术，违反医疗常规，过错明显。
2、经验教训：该案曾向医学会申请医疗事故鉴定，但由于患者自另外医院转诊过来，被告医院对其未建立病历，对其治疗方案及措施都无书面记录，导致医学会无法就医院是否有过错作出鉴定，法院遂推定医院有过错，判决医院承担赔偿责任。因此完整记录病历及手术过程对防范医疗纠纷有非常重要的作用，医生应注意病历上的签名必须真实，杜绝代签，病历的书写不要漏项。
四、诊疗行为不规范引发的医疗纠纷
1、案例回放：某年3月13日，原告因外伤到被告处就医，诊断为“左股骨转子间骨折”，对其行“左股骨转子间骨折开放复位DHS内固定术”。7月30日，原告发现内固定的动力髋螺钉偏长约2mm，并导致其创伤性关节炎，经司法鉴定为八级伤残，遂诉至法院。司法鉴定认为螺钉偏长约2mm与患者八级伤残间有因果关系，法院据此判决医院赔偿10万余元。
2、经验教训：医院在患者术后仅拍了正位片，未拍侧位片，以致未能及时发现螺钉偏长现象，引发纠纷。因此，医院应规范诊疗行为，不能擅自减少检查项目。
五、侵犯患者知情权和选择权引发的医疗纠纷
1、案例回放：A女士因卵巢囊性畸胎瘤，接受某医院的手术治疗。术前，某医院与A女士家属签定了手术自愿书时，注明“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能”，但未及其他。手术中，某医院认为右侧卵巢瘤恶性可能性大，并联系作快速病理，但在未能联系成的情况下，实施了“子宫全切术、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、病灶切除术”。术后，陈女士的父亲认为医院为女儿所做的手术超出范围，切除子宫双侧附件是不正确的，导致了陈女丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，给女儿生理、生活各方面造成严重影响，随后向法院提起诉讼，请求医院赔偿。法院委托鉴定机构对A女士肿瘤性质进行鉴定，结论为其肿瘤性质为卵巢囊性畸胎瘤，组织学特征临界恶性。判决医院给付A女士精神损害抚慰金2万元；赔偿A女士伤残补助费、继续治疗费、误工费及护理费等合计13万元。
2、经验教训：医院在决定为A女士进行剖腹探查术时，虽然与其家属签定了手术自愿书时，附注第4项注明：术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能。医院在手术中在未有病理回报的情况下，根据经验确定肿瘤为恶性（经过鉴定已经确定为恶性），切除A女士的子宫符合医患双方约定。
但是医院在未将切除双侧卵巢（系维系女性第二性特征的重要器官）可能引起的严重后果告知A女士及其家属的情况下，并且在未取得患者及家属的书面同意时擅自将A女士的双侧卵巢、双侧输卵管及大网膜全部切除，导致了A女士丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，医院的行为侵犯了A女士的知情权，而且也剥夺了A女士是否进行双侧卵巢等项手术的自主决定权，医院的行为符合民法侵权之债的法定构成要件，医院应当依法对A女士进行赔偿。
因此，医院应严格按照《医疗机构管理条例》第33条、第62 条之规定，尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权和选择权，医生有义务将患者的治疗风险全面如实地告诉患者。
六、因误诊引发的医疗纠纷
1、案例回放：A女士因乳腺增生就诊于甲医院，医院经病理切片检查认为其乳腺囊肿为良性，后A女士病情加重，遂去另外医院就诊，确诊为乳腺癌。其家属对甲医院的首诊产生怀疑，从甲医院调出病理切片请专家会诊，专家意见认为根据切片，当时A女士已患乳腺癌，即意味着甲医院对病理切片的判断有误。患者据此认为甲医院误诊，延误了治疗时机，导致癌症扩散，要求医院垫付医疗费，在此阶段患者因癌症扩散，抢救无效而死亡。后医院与患者家属达成调解协议，赔偿30余万。
2、经验教训：首先，医生应努力提高自己的业务水平，在对切片的判断中，应将不确定的因素也作记录，以免发生误诊。如发生误诊，医院在明确误诊与损害后果之间因果关系前提下，应积极与患者协商，如患者采取一些不冷静行为，可以寻求警方配合，本案即在警方主持下达成调解，并尽量要求患方通过司法途径解决纠纷。确定调解数额时，应注意患者城市户口和农村户口的区别，以免医院赔偿后在保险公司遇到理赔纠纷。
七、不构成医疗事故但仍承担民事责任的医疗纠纷
1、案例回放：某年1月27日，原告王某的女儿因发烧、头晕、胸痛、哆嗦到甲医院就诊，首诊被按上呼吸道感染处理，但病人病情继续严重，当晚9时，病人再次到甲医疗就诊，向医生提出怀疑可能是肺炎。并要求再照胸长期透被拒绝，医生维持上午的诊断，只加一针上吐针，并拒绝病人留院观察、输液的要求。第二天，病人病情进一步恶化，晚间6时到乙医院就诊，被确诊为双侧肺炎，并发了病危通知。病人家属提出转院，被医生拒绝。病人病情逐渐恶化未能控制，于1月29日16时35分死亡。死亡通知确定为中毒性心肌炎、急性肺水肿和休克肺炎。事件发生后，王某诉至法院，要求甲医院和乙医院承担责任。在案件审理期间，经原告申请，医学会分别对两医院的病案进行了鉴定，两份鉴定中未认定为医疗事故，但均指出两院在诊疗中存在诸点不足。
甲医院急诊室管理制度不严，让一临床经验不足的进修医生当班，值班医生亦不够尽职尽责，接诊后处理患者病情过于简单，尤其是病人两次就诊，病情较为严重时，仍重视不够，导致延误了诊治的时机，造成病情的恶化。乙医院对危重患者病情认识不够，未全面进行常规检查及未按规定进行重病观察、护理，抢救不够及时、得力；且明知本院医疗设备不全，技术力量不够，但未尽快采取必要措施；抢救时不做重症记录，事后又涂改病历，甚至丢失患者原始检查材料。由于两被告在救治患者中明显存在不同程度的过失，理应承担相应的民事责任。法院作出一审判决，判令甲医院和乙医院分别赔偿原告患者家属王某人民币5000元、9000元。
判决后两被告均不服，以自己无责任，不同意赔偿为由上诉至市中级人民法院。该院经过审理后认为，甲医院、乙医院在救治病人的过程中，都存在程度不同的过失，延误了诊治时机，因此均负有责任。故判决驳回上诉，维护原判。
2、法律分析：这是一起较为典型的不构成医疗事故的医疗纠纷案件，按照《医疗事故处理办法》，只有构成医疗事故，医疗单位才承担医疗事故的民事赔偿责任，而对于不构成医疗事故的，虽有过失，但也不承担民事责任。本案中两家医院不承认有责任正是基于这一点。但是，《医疗事故处理办法》不具有优先于《民法通则》的效力，因此当病人由于医疗过失而受侵害时，病人可以依民法和民事诉讼法的规定向法院起诉，主张权利，请求赔偿。
对此，最高人民法院曾发过两个司法解释，其一是1989年法（行）函（1989）63号文件规定：“当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失，向人民法院提起诉讼的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，按民事案件立案受理。”其二是1990年民他字第44号文件，规定：“当事人对医疗事故鉴定结论中有异议，但不申请重新鉴定，而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的，如符合《中华人民共和国民事诉讼法》第81条规定，人民法院应作为民事案件受理。”从这两个司法解释可以看出，病人在诊疗护理过程中发生不良后果的，并不一定要构成医疗事故才可以向法院起诉，而且人民法院审理时以民法通则和民事诉讼法作为依据，而不是以《医疗事故处理办法》为依据。也就是说，人民法院判决医院是否承担民事责任不以是否构成医疗事故为前提，而是以侵害生命健康权的一般侵权构成要件来决定医院的责任，也即看医院是否存在过失，是否给病人生命健康造成了实际损害，医院的过失与损害之间是否有因果关系，如果符合侵害生命健康权民事责任的构成要件，即使不构成医疗事故也应按民法通则承担民事赔偿责任。
八、不构成医疗事故也没有过失的医疗纠纷
1、案例回放：某年3月27日，患者甲因子宫肌瘤入住某医院。3月31日，医院对其行经阴道全子宫切除术，术前对患者做过全面检查。术后两天，患者死亡，经法医鉴定：患者系因肺动脉血栓栓塞而猝死。原告以医院抢救不及时导致患者死亡为由诉至法院。该案一审经调解由原告撤诉而结案。
2、经验教训：本案医院诊疗行为符合常规，不构成医疗事故且没有医疗过失，医院不必承担责任。因此，医院诊疗行为一定要规范，不能有明显过失。

九、小结
  综上所述，对预防医疗纠纷我们可总结经验如下：接诊时，医生应详细记录患者既往病史、身体状况，患者有无既往病史、有无过敏史，最好由患者确认；治疗中用药，医生应亲自动手，有些医生由实习医生、助手代劳，易造成药品遗漏；拍片时，对片子的判断要准确，应如实记录对片子不同的看法；出院小结中，对患者的病情要描述清楚、详细。
医疗纠纷的调解和处理工作，具有难度大、技术性强、环节多、工作量大的特点。面对医疗纠纷增多的趋势，医院应加强医疗管理，提高医疗质量。医院医务人员应更新观念，树立法律意识、纠纷意识和举证责任倒置意识，努力提高自身业务知识水平，规范诊疗行为，防止医疗纠纷的发生。
在来广东之前，曾经在武汉两家医院做过一年的法律顾问，代理了十几起医疗事故案件，从医疗事故的门外汉成长为医疗事故案件的半个专家，呵呵。如今，在广东执业后，也遇到了一起医疗事故案件，该案目前正在医疗事故鉴定阶段，代理情况容后披露。
　不过，该案令我重新对以前代理的医疗事故案件进行梳理，以期为以后工作提供更多借鉴。
　

一、前言
随着我国公民法律意识、权利意识、维权意识的提高，医疗纠纷正呈增加趋势，这不仅严重影响了医院正常的工作秩序，也增加了医疗单位的经济负担，损害了医院合法的经济效益，挫伤了医务人员的积极性，影响了医院和医务人员在社会上的声誉。因此医院在加强医疗纠纷调解和处理的前提下，必须重视医疗纠纷的防范工作，只有有效地防范了医疗纠纷，才能从根本上消除医疗纠纷造成的不良影响。下面结合医疗纠纷的法律实践，就常见医疗纠纷及经验教训作简要介绍。

二、医疗纠纷中的举证责任倒置及过错推定原则
1、举证责任倒置：民事诉讼中一般采取“谁主张，谁举证”原则，但在医疗纠纷中，为了体现对患者这一弱势群体的特殊保护，遂采取举证责任倒置原则，由医院证明医疗行为没有过错及医疗行为与损害后果之间没有因果关系，如果医院无法举证，则推定医院存在过错。
2、案例回放：原告皮肤被感染，医院为其输入40ml混合性血浆（血浆由某血站提供），后原告被确诊感染丙肝。一审中，医院提出司法鉴定申请，但因无法提供血样和采血者丙肝检测报告，中心血站也未能提供丙肝检测报告，导致无法鉴定。于是法院认为：医院未能举证证明其医疗行为是否有过错以及与原告患皮肤感染之间是否有因果关系；原告皮肤感染后，治疗中输入血浆是否用于皮肤感染的一种必要治疗措施未能举证，推定医院存在过错，一审判决医院、血站各承担50％责任。
3、经验教训：由于当时对血浆管理不规范，导致出现纠纷后没有证据证明医院有无过错，使医院处于被动。因此，医院应建立完善的档案管理制度，以适应举证责任倒置原则的要求。
   三、未建立病历或病历书写不完整引发的医疗纠纷
1、案例回放：原告在某医院就诊，行体外碎石术。后原告以医院碎石术导致其左肾萎缩、功能丧失，构成七级伤残为由诉至法院索赔27万元。一审判决医院赔偿原告约10万元。判决理由：护士虽有碎石资格，但无泌尿医师制定治疗方案情况下，对患者实施碎石术，违反医疗常规，过错明显。
2、经验教训：该案曾向医学会申请医疗事故鉴定，但由于患者自另外医院转诊过来，被告医院对其未建立病历，对其治疗方案及措施都无书面记录，导致医学会无法就医院是否有过错作出鉴定，法院遂推定医院有过错，判决医院承担赔偿责任。因此完整记录病历及手术过程对防范医疗纠纷有非常重要的作用，医生应注意病历上的签名必须真实，杜绝代签，病历的书写不要漏项。
四、诊疗行为不规范引发的医疗纠纷
1、案例回放：某年3月13日，原告因外伤到被告处就医，诊断为“左股骨转子间骨折”，对其行“左股骨转子间骨折开放复位DHS内固定术”。7月30日，原告发现内固定的动力髋螺钉偏长约2mm，并导致其创伤性关节炎，经司法鉴定为八级伤残，遂诉至法院。司法鉴定认为螺钉偏长约2mm与患者八级伤残间有因果关系，法院据此判决医院赔偿10万余元。
2、经验教训：医院在患者术后仅拍了正位片，未拍侧位片，以致未能及时发现螺钉偏长现象，引发纠纷。因此，医院应规范诊疗行为，不能擅自减少检查项目。
五、侵犯患者知情权和选择权引发的医疗纠纷
1、案例回放：A女士因卵巢囊性畸胎瘤，接受某医院的手术治疗。术前，某医院与A女士家属签定了手术自愿书时，注明“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能”，但未及其他。手术中，某医院认为右侧卵巢瘤恶性可能性大，并联系作快速病理，但在未能联系成的情况下，实施了“子宫全切术、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、病灶切除术”。术后，陈女士的父亲认为医院为女儿所做的手术超出范围，切除子宫双侧附件是不正确的，导致了陈女丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，给女儿生理、生活各方面造成严重影响，随后向法院提起诉讼，请求医院赔偿。法院委托鉴定机构对A女士肿瘤性质进行鉴定，结论为其肿瘤性质为卵巢囊性畸胎瘤，组织学特征临界恶性。判决医院给付A女士精神损害抚慰金2万元；赔偿A女士伤残补助费、继续治疗费、误工费及护理费等合计13万元。
2、经验教训：医院在决定为A女士进行剖腹探查术时，虽然与其家属签定了手术自愿书时，附注第4项注明：术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能。医院在手术中在未有病理回报的情况下，根据经验确定肿瘤为恶性（经过鉴定已经确定为恶性），切除A女士的子宫符合医患双方约定。
但是医院在未将切除双侧卵巢（系维系女性第二性特征的重要器官）可能引起的严重后果告知A女士及其家属的情况下，并且在未取得患者及家属的书面同意时擅自将A女士的双侧卵巢、双侧输卵管及大网膜全部切除，导致了A女士丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，医院的行为侵犯了A女士的知情权，而且也剥夺了A女士是否进行双侧卵巢等项手术的自主决定权，医院的行为符合民法侵权之债的法定构成要件，医院应当依法对A女士进行赔偿。
因此，医院应严格按照《医疗机构管理条例》第33条、第62 条之规定，尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权和选择权，医生有义务将患者的治疗风险全面如实地告诉患者。
六、因误诊引发的医疗纠纷
1、案例回放：A女士因乳腺增生就诊于甲医院，医院经病理切片检查认为其乳腺囊肿为良性，后A女士病情加重，遂去另外医院就诊，确诊为乳腺癌。其家属对甲医院的首诊产生怀疑，从甲医院调出病理切片请专家会诊，专家意见认为根据切片，当时A女士已患乳腺癌，即意味着甲医院对病理切片的判断有误。患者据此认为甲医院误诊，延误了治疗时机，导致癌症扩散，要求医院垫付医疗费，在此阶段患者因癌症扩散，抢救无效而死亡。后医院与患者家属达成调解协议，赔偿30余万。
2、经验教训：首先，医生应努力提高自己的业务水平，在对切片的判断中，应将不确定的因素也作记录，以免发生误诊。如发生误诊，医院在明确误诊与损害后果之间因果关系前提下，应积极与患者协商，如患者采取一些不冷静行为，可以寻求警方配合，本案即在警方主持下达成调解，并尽量要求患方通过司法途径解决纠纷。确定调解数额时，应注意患者城市户口和农村户口的区别，以免医院赔偿后在保险公司遇到理赔纠纷。
七、不构成医疗事故但仍承担民事责任的医疗纠纷
1、案例回放：某年1月27日，原告王某的女儿因发烧、头晕、胸痛、哆嗦到甲医院就诊，首诊被按上呼吸道感染处理，但病人病情继续严重，当晚9时，病人再次到甲医疗就诊，向医生提出怀疑可能是肺炎。并要求再照胸长期透被拒绝，医生维持上午的诊断，只加一针上吐针，并拒绝病人留院观察、输液的要求。第二天，病人病情进一步恶化，晚间6时到乙医院就诊，被确诊为双侧肺炎，并发了病危通知。病人家属提出转院，被医生拒绝。病人病情逐渐恶化未能控制，于1月29日16时35分死亡。死亡通知确定为中毒性心肌炎、急性肺水肿和休克肺炎。事件发生后，王某诉至法院，要求甲医院和乙医院承担责任。在案件审理期间，经原告申请，医学会分别对两医院的病案进行了鉴定，两份鉴定中未认定为医疗事故，但均指出两院在诊疗中存在诸点不足。
甲医院急诊室管理制度不严，让一临床经验不足的进修医生当班，值班医生亦不够尽职尽责，接诊后处理患者病情过于简单，尤其是病人两次就诊，病情较为严重时，仍重视不够，导致延误了诊治的时机，造成病情的恶化。乙医院对危重患者病情认识不够，未全面进行常规检查及未按规定进行重病观察、护理，抢救不够及时、得力；且明知本院医疗设备不全，技术力量不够，但未尽快采取必要措施；抢救时不做重症记录，事后又涂改病历，甚至丢失患者原始检查材料。由于两被告在救治患者中明显存在不同程度的过失，理应承担相应的民事责任。法院作出一审判决，判令甲医院和乙医院分别赔偿原告患者家属王某人民币5000元、9000元。
判决后两被告均不服，以自己无责任，不同意赔偿为由上诉至市中级人民法院。该院经过审理后认为，甲医院、乙医院在救治病人的过程中，都存在程度不同的过失，延误了诊治时机，因此均负有责任。故判决驳回上诉，维护原判。
2、法律分析：这是一起较为典型的不构成医疗事故的医疗纠纷案件，按照《医疗事故处理办法》，只有构成医疗事故，医疗单位才承担医疗事故的民事赔偿责任，而对于不构成医疗事故的，虽有过失，但也不承担民事责任。本案中两家医院不承认有责任正是基于这一点。但是，《医疗事故处理办法》不具有优先于《民法通则》的效力，因此当病人由于医疗过失而受侵害时，病人可以依民法和民事诉讼法的规定向法院起诉，主张权利，请求赔偿。
对此，最高人民法院曾发过两个司法解释，其一是1989年法（行）函（1989）63号文件规定：“当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失，向人民法院提起诉讼的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，按民事案件立案受理。”其二是1990年民他字第44号文件，规定：“当事人对医疗事故鉴定结论中有异议，但不申请重新鉴定，而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的，如符合《中华人民共和国民事诉讼法》第81条规定，人民法院应作为民事案件受理。”从这两个司法解释可以看出，病人在诊疗护理过程中发生不良后果的，并不一定要构成医疗事故才可以向法院起诉，而且人民法院审理时以民法通则和民事诉讼法作为依据，而不是以《医疗事故处理办法》为依据。也就是说，人民法院判决医院是否承担民事责任不以是否构成医疗事故为前提，而是以侵害生命健康权的一般侵权构成要件来决定医院的责任，也即看医院是否存在过失，是否给病人生命健康造成了实际损害，医院的过失与损害之间是否有因果关系，如果符合侵害生命健康权民事责任的构成要件，即使不构成医疗事故也应按民法通则承担民事赔偿责任。
八、不构成医疗事故也没有过失的医疗纠纷
1、案例回放：某年3月27日，患者甲因子宫肌瘤入住某医院。3月31日，医院对其行经阴道全子宫切除术，术前对患者做过全面检查。术后两天，患者死亡，经法医鉴定：患者系因肺动脉血栓栓塞而猝死。原告以医院抢救不及时导致患者死亡为由诉至法院。该案一审经调解由原告撤诉而结案。
2、经验教训：本案医院诊疗行为符合常规，不构成医疗事故且没有医疗过失，医院不必承担责任。因此，医院诊疗行为一定要规范，不能有明显过失。

九、小结
  综上所述，对预防医疗纠纷我们可总结经验如下：接诊时，医生应详细记录患者既往病史、身体状况，患者有无既往病史、有无过敏史，最好由患者确认；治疗中用药，医生应亲自动手，有些医生由实习医生、助手代劳，易造成药品遗漏；拍片时，对片子的判断要准确，应如实记录对片子不同的看法；出院小结中，对患者的病情要描述清楚、详细。
医疗纠纷的调解和处理工作，具有难度大、技术性强、环节多、工作量大的特点。面对医疗纠纷增多的趋势，医院应加强医疗管理，提高医疗质量。医院医务人员应更新观念，树立法律意识、纠纷意识和举证责任倒置意识，努力提高自身业务知识水平，规范诊疗行为，防止医疗纠纷的发生。