浅析医疗纠纷中的鉴定问题

范永强

内容摘要：医疗过错司法鉴定，是医疗纠纷案件中常见的鉴定程序之一，其结果对案件的处理有着重要影响。本文仅从鉴定的程序、标准、结果与赔偿之间的关系进行初步研究与探讨，以期更好地维护医患双方的合法权益。

关键词：医疗纠纷鉴定程序鉴定标准鉴定结果与赔付

医疗纠纷，是指基于医疗行为中的过错或违约，而在以医疗机构、医务人员为代表的医方和以患者及其近亲属为代表的患方之间产生的纠纷。目前，解决这类纠纷的方式主要有和解、调解和诉讼三种，无论哪种方法，医疗鉴定都是核心因素。经过长期的积累与探索，本文将从鉴定的程序、鉴定的内容、鉴定的结果与赔偿之间的关系三个方面进行探讨和总结。

一、医疗鉴定的程序问题

医疗鉴定，一般由法院或相关医疗行政机构对鉴定机构进行委托，医疗机构负责提供相应材料，鉴定机构审查材料后召集医、患双方举行听证会，再由鉴定人和专家进行讨论和会诊，从而形成鉴定结论。

就鉴定的程序来看，大多数医疗鉴定机构只接受医疗行政机构、医调委和法院的委托，而不接受个人的委托。其理由是个人委托不能提供完全的病历，可能导致鉴定依据不足，给个人造成时间和金钱上的浪费；而由上述机构提出委托，更有利于保证资料（病历等）的完整和真实，进而使鉴定结果更准确、更科学。

不接受单方委托，给患者医疗纠纷的及时解决，造成了极大困扰。部分医疗纠纷的恶化，与其处理的速度，委托程序的公平等，有很大的关系。因此，鉴定的程序问题亟待解决。

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”也就是说，一方委托形成的结果，如果另一方有足够的证据推翻，允许再次鉴定。从这条规定来看，在某些情况下，单方委托是符合法律规定的，只是在鉴定程序或鉴定结果中出现明显错误的情况下，这份鉴定结果才不被法院采信。

根据《医疗事故处理条例》(2002年9月1日起施行)第十六条规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”根据此条封存病历，使得个人对病历的保全可以得到实现，那么，也就为单方委托提供了可能与保障。单方委托后，鉴定机构可通知另一方听证时间，组织医、患双方开展听证会，从而确定鉴定结论。从鉴定程序看，单方委托也是可行的。

二、医疗鉴定的标准问题

医疗纠纷案件，与普通民事侵权案件的区别，在于其高度的专业性。对医疗机构的说明，其他参与者往往不明所以，是以，鉴定是最好的解决办法。那么，鉴定的标准，就成了至关重要的决定性因素。

就目前来看，医疗鉴定包括过错鉴定和事故鉴定两种，各自有自己的依据。医疗过错鉴定是司法鉴定，主要法律依据是《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》（2005年10月1日起施行）。医疗事故鉴定是专业性鉴定，其主要法律依据是《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》（2002年9月1日起施行），还需要以相关的卫生法律、行政法规、诊疗护理常规等为辅助。两种鉴定标准的法律依据，在效力上有明显的高下之分。

现行的鉴定标准中鉴定的主体存在着一定的局限。根据《医疗事故处理条例》第二十条的规定，如有需要，“应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定”。《中华医学会章程》第三条中明确表述，其职责是服务医学科学工作者并保障其合法权益，再加上医学会所聘专家原则上只来源于该行政区域，这就使得鉴定结果的公正性往往受到质疑，进而不得不启动司法鉴定程序。鉴定次数的增加，不单单是诉讼成本的提高、诉讼效率的降低，更是加剧了医患之间的紧张关系。

要通过鉴定的方式解决医疗纠纷案件，明确鉴定的原则，建立公开、透明、统一的鉴定标准，提高公众对鉴定结果的信任度，是目前亟待解决的问题。

三、医疗鉴定的结果与赔偿的关系问题

就目前医疗纠纷案件的处理方式来看，一旦得出了鉴定结果，往往完全依据鉴定机构出具的责任比例，来确定赔偿比例。从案件实操来看，这种方式并不够科学和准确。

首先，就常见的道路交通事故责任纠纷来看，其赔偿比例的判定，不是简单的以交警事故认定书为依据的。就《中华人民共和国道路交通安全法》（2011年5月1日起施行）的相关规定来看：机动车无过错时，需承担不超过10%的责任；机动车负次责时，应承担的责任≦50%；机动车是同责时，应承担的责任≦70%；机动车负主责时，应承担≦90%的责任。综合看来，就赔偿比例来看，机动车与非机动车之间有10-20%的差额。这条规定的基础，在于机动车在路上所占的资源高于非机动车、威胁大于非机动车，故对其应有比非机动车更高的要求。

就医、患关系来看，也不应当简单按照鉴定结果直接判定医患双方承担赔偿责任比例。在医疗行为实施过程中，患者完全交于医疗机构和医务人员的手下，接受的各种诊断、治疗与安排，基本上处于完全被动的状态下。由于专业知识的局限，患者本身并没有办法判断自己的病情并有针对性地进行相应的处置，在整个医疗过程中，完全不具备选择性与控制性。就如非机动车与机动车一样，“高下”分明。那么，在医、患双方不具备同等的规避风险能力的情况下，在不能平等参与医疗过程的情况下，医疗鉴定责任比例的确定，是否也要考虑到患者所处的“劣势”地位？

其次，医疗鉴定结果的出具，最终赔偿比例的确定，还需要考量医疗机会方面的因素。不同的患者，面对同样的医疗过错，失去的诊疗机会是不同的，造成的后果也是不同的。如果医疗机构和医务人员诊疗过程中出现了过错后，患者还有机会进行治疗来弥补过错带来的损害，那么根据鉴定结果确定最终赔偿比例时，可以只考虑这次医疗过错本身。反之，如果医疗过错造成的是无法弥补的损害，患者没有了治愈的机会，那么在审判时除了考虑过错比例外，还应在赔偿参与度的基础上增加一定比例的赔偿。

比如说，一个是80岁的癌症晚期患者，一个是20岁的健康青年人，同样因医疗事故带来了截肢的损害，但对其本身所带来的伤害与影响明显是不同的。

再比如说，两起不同的医疗事故发生在同一个人身上，一个是导致小拇指末节骨折，一个是导致小拇指末节部分缺失（但不构成伤残），虽然可能医疗过错的责任比例相同，但对于患者来讲，明显后者比前者丧失了治愈的医疗机会更多。

所以，确定赔偿比例时，仅从过错责任比例考量赔偿比例是不够全面的，还应该考虑到医疗机会的损失。

综上所述，要解决医疗纠纷这个备受关注的焦点，鉴定是最有效的方法。目前，随着相关法律法规的出台和实施，医疗纠纷的调整制度已初步形成，医疗纠纷鉴定在缓解双方矛盾的矛盾中发挥了更大的作用，但仍有缺陷和不足：从鉴定程序看，不接受患者的单方委托，不利于尽快解决医疗纠纷，切实维护患者的合法权益；从鉴定标准看，两种鉴定方式并存的局面、专家库人选的地域性局限，不利于公众对鉴定结果的信任度，从而影响了解决纠纷的成本与效率；从鉴定结果与赔付比例看，仅仅依靠鉴定机构出具的责任比例来确定赔偿标准是不够全面的。因此，尚需建立完善的鉴定程序，确立明确的鉴定标准，以鉴定结果为主其它方面为辅的赔偿依据，才能更好、更准确地发挥医疗纠纷鉴定的作用，切实保障医、患双方的合法权益。

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