律师观点分析

本案系一起因内镜手术操作不当引发的医疗损害责任纠纷案件，王正国律师作为原告管某某的委托诉讼代理人，代理患者向某三甲医院主张医疗损害赔偿。本案的核心争议在于医疗损害鉴定意见认定的“主要原因”在司法裁判中应如何量化为具体的赔偿比例。最终，法院在鉴定意见基础上，综合考虑案件事实，判决医院承担百分之七十五的赔偿责任，患者获赔各项损失共计九万余元。

一、案件基本事实

患者管某某，女，1957年出生。2021年3月，管某某因“右上腹痛伴腹泻一周”首次入住某三甲医院，行胃多发息肉钳除及直肠多发息肉钳除术，术后恢复出院。
同年6月，管某某再次入院拟行胃底隆起内镜下治疗，后于6月2日出院。2021年8月21日，管某某因“发现粘膜隆起五月”第三次入住该医院。8月23日，医院为其实施胃体隆起ESD即内镜下胃粘膜下剥离术。手术过程中发生意外，术中止血效果欠佳，医院遂急诊行腹腔镜检查，探查见胃大弯胃底与胃体交界处存在约两厘米乘一厘米的缺损，临近胃系膜可见小动脉活动性动脉出血，随即行出血血管结扎加胃穿孔修补术。管某某于8月31日出院，期间支付住院医疗费九万二千余元，其中经其单位公费报销七万零二百余元，实际自费二万一千八百余元。

二、医疗损害鉴定意见

经某区卫生健康局委托，某省级医学会于2023年3月3日出具医疗损害鉴定意见书，就医院的诊疗行为进行了系统分析。鉴定意见指出，医方存在以下过错：第一，术前评估不充分。根据相关指南，ESD术前必须进行细致的评估，包括应用超声内镜或CT检查判断病变性质、浸润深度等，但该患者8月21日入院后，医方未完善超声内镜等检查，对病变缺少足够了解，于8月23日即盲目实施手术，对手术适应证把握不严格。第二，根据现有资料，不能证明医方术中采取了预防手术风险的措施。ESD术中采用黏膜下注射方式可减少出血、穿孔等并发症的发生，而医方的ESD报告单中没有黏膜下注射的记录，不排除医方手术操作不当致患者胃穿孔、动脉破裂出血。鉴定意见据此认定，医方的医疗行为存在过错，其过错与患者胃穿孔、出血之间存在直接因果关系，医方的原因力大小为主要原因。

三、伤残鉴定结论

2023年3月15日，某司法鉴定所出具司法鉴定意见书，评定管某某胃穿孔修补术后构成十级伤残；后续治疗费为三千元左右；治疗休养时间为一百二十日，护理时间为九十日，营养时间为一百五十日，均从受伤之日起算。管某某为此支付鉴定费共计五千零八十元。

四、诉讼请求与争议焦点

原告方向人民法院提起诉讼，请求判令该医院赔偿各项损失合计约二十一万八千余元，具体包括医药费九万二千余元、后续治疗费三千元、伤残赔偿金八万五千余元、交通费及复印费二千元、护理费一万二千余元、营养费一万五千元、鉴定费五千零八十元、精神损害抚慰金一万五千元，主张按百分之九十五的赔偿比例计算。原告方的核心主张在于，鉴定意见已明确认定医方的原因力为主要原因，应当以较高比例支持其赔偿请求。被告医院则辩称，愿意依法承担赔偿责任，但原告主张百分之九十五的赔偿比例缺乏依据，被告认为赔偿比例不应超过百分之五十，理由在于胃穿孔、出血系ESD难以完全避免的并发症，且医方的过错类型为过失行为而非故意加害，同时原告的诉讼请求项目和标准亦需依法核定。

五、法院认定与判决

人民法院经审理认为，本案的医疗损害鉴定意见书系经双方当事人参与、由卫生健康局委托作出，鉴定程序合法、鉴定依据充分，依法应予采信。关于赔偿责任的承担比例问题，法院综合考虑鉴定意见中关于医方原因力为主要原因的认定、医方术前评估不充分及术中未能证明采取预防措施的过错事实、以及胃穿孔出血本身属ESD难以完全避免的并发症这一客观因素，酌情认定医院对管某某的损失承担百分之七十五的赔偿责任。

关于各项损失的具体认定，法院逐一进行了核定。医疗费方面，法院遵循财产损失的填平原则，认定仅实际自费部分即二万一千八百二十九元八角四分属于赔偿范围，已报销部分不再计入。护理费按照鉴定意见确定的九十日及湖北省相关行业年平均工资标准计算为一万二千三百五十元七角一分。营养费按照每日五十元标准计算一百五十天，共计七千五百元。伤残赔偿金因管某某定残时已年满六十五周岁，按照相关标准计算十五年再乘以十级伤残系数百分之十，认定为六万三千九百三十九元。交通费酌情认定五百元。鉴定费五千零八十元系为确定损失支出的合理费用，予以全额支持。上述一至七项损失合计十一万四千一百九十九元五角五分，由医院承担百分之七十五计八万五千六百四十九元六角六分。精神损害抚慰金结合医疗行为、患者损害后果及医方过错等因素，酌定为五千元。原告主张的复印费因非法定赔偿项目未获支持。最终判决医院一次性赔偿管某某各项损失八万五千六百四十九元六角六分及精神损害抚慰金五千元，合计九万余元，案件受理费减半收取后由医院负担。

六、王正国律师的代理策略与专业价值

在本案中，王正国律师的代理工作体现了以下专业价值。第一，在鉴定意见已对患方有利即认定医方为主要原因的前提下，律师精准组织了完整的证据链，包括住院病历、医疗损害鉴定意见书、伤残等级鉴定意见书、医疗费票据及支付凭证等，为诉讼请求提供了充分的事实依据。第二，针对被告提出的赔偿比例不应超过百分之五十的抗辩，律师坚持鉴定意见所认定的“主要原因”应当对赔偿比例的确定发挥主导作用，最终法院在双方主张之间作出了相对平衡且对患方较为有利的认定，将赔偿比例确定在百分之七十五，高于被告主张的百分之五十，虽未完全达到原告方主张的百分之九十五，但在司法实践中已属较高比例。第三，律师在诉讼请求的调整上保持了灵活性，庭审中将诉请金额从二十四万五千余元调整为二十一万八千余元，体现了在诉讼过程中对各项损失的审慎核算态度。第四，在医疗费的认定上，虽然原告方最初主张全部医疗费九万二千余元，但法院最终采纳了填平原则，仅支持实际自费部分，这一结果亦在律师对案件走向的合理预期之内。

七、典型意义与实务参考价值

本案具有以下重要的实务参考价值。第一，医疗损害鉴定意见中关于“主要原因”的认定，虽然对法院确定赔偿比例具有重要参考作用，但并非绝对化的量化标准，法院仍会综合考虑并发症因素、医疗行为的风险性、医方的过错类型等客观情况，酌情确定具体比例，本案百分之七十五的判决结果即为这一裁判思路的典型体现。第二，医疗费损失的赔偿遵循填平原则，即患者已通过公费医疗、商业保险等途径获得报销的部分，不属于实际损失，不得再次主张赔偿。第三，伤残赔偿金的计算以定残之日的实际年龄为依据，六十周岁以上的，年龄每增加一岁赔偿年限减少一年，本案中管某某定残时年满六十五周岁，故按十五年计算而非二十年。第四，精神损害抚慰金的数额确定，法院综合考虑过错程度、损害后果、患者年龄等因素，本案结合十级伤残及医方主要责任的认定，酌定五千元，具有一定的参考价值。第五，本案再次警示医疗机构应严格遵循术前评估规范，对ESD等内镜手术应完善超声内镜等检查，充分评估手术适应证和风险，术中应规范采取黏膜下注射等预防措施，否则即可能被认定存在过错并承担相应的赔偿责任。