杨欣律师
律师观点分析
一、案件背景
当事人由配偶为其在保险公司投保重大疾病保险及康健华尊百万医疗保险，保险责任包含住院前后门急诊医疗保险金，保额 200 万元。当事人确诊胰腺癌，先后在北京协和医院、北京友谊医院进行急诊检查治疗，后续在宣武医院正式住院手术治疗。协和、友谊医院的急诊诊疗，均发生在正式住院前 30 天以内，属于同一疾病的连续必要诊疗行为。
当事人整理全部医疗票据向保险公司申请住院前后门诊医疗费用保险金，理赔金额 51119.32 元，但保险公司直接以不符合赔付条件为由拒赔。当事人遭遇医疗险拒赔，维权受阻，委托河南赏春律师事务所处理本案，杨欣律师参与案件代理。
杨欣律师拥有 7 年法律实务经验，具备五年法院工作经验与十年国企合规管理阅历，熟悉保险合同条款以及法院审理保险纠纷的裁判思路，擅长结合案件实际情况，选择诉讼或者调解的最优路径，力求不拖不耗，实质化解纠纷，最大限度维护当事人经济权益。
二、处理过程
接受委托后，本案核心争议：异地多家医院的急诊检查费用，是否属于保险合同约定的 “住院前后门急诊” 赔付范围。保险公司认为多家医院辗转就诊，相关急诊费用不属于对应住院的配套门诊，拒绝赔付。
杨欣律师梳理全部病历资料、保险合同条款，从诊疗连续性角度固定证据：多家医院急诊检查，均是为确诊胰腺癌、后续住院手术开展的前置必要诊疗，时间落在保险条款约定的住院前 30 日区间，属于同一疾病完整诊疗链条，应当纳入医疗险赔付范围。
考虑当事人身患重病，不宜经历冗长完整庭审程序，结合法院调解机制，采取 “诉讼施压 + 调解协商” 的办案思路。一方面整理完备证据，固定我方全部法律主张；另一方面借助法院平台组织双方沟通谈判，向保险公司释明本案的法律风险以及类案裁判观点，与保险公司反复磋商赔付方案，兼顾当事人身体情况、时间成本，推动双方靠近和解共识。
三、判决结果
经淅川县人民法院主持调解，双方达成调解协议：保险公司于 2026 年 6 月 29 日前一次性向当事人支付医疗保险金 48000 元；当事人自愿放弃其余诉讼请求，双方就此案再无其他争议，案件以民事调解书结案，当事人顺利拿到理赔款项。
四、案件亮点
兼顾当事人现实处境，优选调解方案：当事人身患重症，避免漫长庭审流程，没有一味追求硬判，通过调解快速拿到大额理赔款，减少当事人身心消耗，体现纠纷务实化解的办案思路。
吃透医疗与保险交叉事实：梳理多医院辗转就诊的完整病历链条，论证跨医院急诊诊疗与后续住院的因果连续性，夯实理赔事实基础，向保险公司形成有力抗辩。
诉讼与调解灵活结合：依托法院实务经验，准确预判案件利弊，以诉讼作为谈判后盾，通过法院调解平台促成和解，高效实现当事人经济权益，做到矛盾实质性了结。