原因力规则在医疗损害责任纠纷中的适用：过错与原因的协同衡平

在医疗损害责任纠纷中，患者的损害后果往往是多因一果——医方过错、患者自身疾病、个人体质、疾病自然转归等多种因素交织在一起。如何在这些复杂的原因中划分责任、确定医方应当承担的赔偿比例，是侵权责任法中最具挑战性的难题之一。原因力规则的适用，为这一难题提供了重要的分析工具。《审理医疗损害案件解释》明确规定了原因力的分级表述规则，并确立了综合比较的立场，为医疗损害责任纠纷中原因力的判断与比较提供了规范指引。

一、原因力规则概述：从单一标准到综合说

在现代社会中，侵权行为呈现出一因多果、多因一果甚至多因多果的因果关系形态，受害人的损害常是掺杂了多人的行为甚 至介入了各种外来因素造成的，原因力的判断则较为困难。在数种原因造成同一损害的复合因果关系形态中，原因力的判断与比较，主要涉及法律因果关系阶段侵权责任的分担，最为复杂。

对此，我国学界基本上不再主张单一的过错程度决定说或法律原因力决定说，改采综合说。但对于究竟是以过错程度比较为主还是以法律原因力比较为主，存在两种主要观点：

一种观点认为，应当以法律原因力比较为主，以过错程度比较为辅。 因为侵权法的主要功能在于填补损害，责任份额应当与各原因对损害的客观贡献程度相匹配，原因力越大，承担的责任份额越大。

另一种观点认为，应当以过错程度比较为主，以法律原因力比较为辅。 因为侵权责任的本质是对不法行为的归责，过错程度反映了行为人主观上应受谴责的程度，应当作为确定责任份额的首要考量因素。

二、医疗损害责任纠纷中原因力规则的特殊性

在医疗损害责任纠纷中，患者损害与本人体质、疾病转归或者本人的过错等因素往往存在密切联系。因此，较其他类型侵权责任纠纷，原因力规则在医疗损害责任纠纷中的适用更具有普遍性和典型性。

医疗损害纠纷的典型多因一果形态表现为：医方过错行为 + 患者自身严重疾病 + 患者个人特殊体质 + 疾病自然转归 = 损害后果。如何在这些因素中区分主次、确定医方过错行为的原因力大小，是案件审理的核心难点。

由于原因力的认定在医疗损害责任纠纷的实践中首先是一个专门性问题，通常需要通过鉴定来解决。鉴定机构会根据医学原理，评估医方过错行为在患者损害后果中的参与程度，给出参与度比例。但原因力问题不仅是一个事实判断问题，更是法律价值判断问题，鉴定意见对于原因力的表述最终会对判决产生实质影响，故有关原因力的表述应该更多地侧重于法律价值判断。

三、原因力的分级表述规则

《审理医疗损害案件解释》明确了原因力的分级表述规则：“可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。”

这一规则的意义在于：

第一，统一表述标准。 此前实践中，鉴定机构对原因力的表述方式各异，有的采用“参与度”百分比，有的采用“因果关系程度”等表述，缺乏统一规范。司法解释明确了六种标准表述，有助于统一鉴定意见的表述方式，提高鉴定意见质量。

第二，侧重法律价值判断。 参与度的表述虽然与原因力有一定共通之处，但与过错大小问题往往融在一起，这与法官在裁判案件中既要比较过错也要比较原因力大小确定责任大小的规则不尽一致。原因力的分级表述有助于区分事实判断与法律价值判断，规范法官裁量权。

第三，便于法院适用。 六种分级表述与法院确定责任比例的实践相对应，便于法院在裁判中直接引用鉴定意见的原因力认定，结合过错程度等因素，确定医方的最终赔偿责任比例。

四、典型案例：最高人民法院再审案例的裁判规则

在余某惠、李某等与重庆某某医院医疗损害赔偿纠纷案中，最高人民法院再审认为，患者李某富死亡系脓毒败血症继发全身多器官功能衰竭所致，主要与其个人体质和所患疾病有关；但重庆某某医院在对前来就诊的患者李某富进行治疗的过程中，其医疗行为亦存在过错，并与患者死亡之间存在一定的因果关系，应当承担次要责任。二审判决根据鉴定机构的鉴定意见，结合本案实际情况，确定重庆某某医院对李某富死亡造成的经济损失承担40%的赔偿责任，是正确的。

这一案例体现了以下裁判规则：

第一，患者自身疾病和体质是损害的主要原因。 在医疗损害纠纷中，患者自身疾病的严重程度、个人体质的特殊性，往往是损害后果的主要因素。医方过错行为在其中的作用，需要结合具体案情进行判断。

第二，医方过错承担次要责任。 当医方过错行为在损害后果中起次要作用时，应当承担次要责任。本案中，最高人民法院明确认定医方承担次要责任，并认可了40%的赔偿责任比例。

第三，鉴定意见与实际情况相结合。 法院在确定责任比例时，既要参考鉴定意见的原因力认定，也要结合本案实际情况综合判断，而非机械套用鉴定意见的参与度。

五、原因力与过错程度的协同衡平

在医疗损害责任纠纷中，原因力的认定与过错程度的比较，共同决定了医方的最终责任比例。二者的关系可以从以下几个维度理解：

第一，原因力是客观基础。 原因力大小反映了医方过错行为对损害后果的客观贡献程度，是确定责任比例的科学基础。鉴定机构对原因力的认定，为法院裁判提供了重要依据。

第二，过错程度是价值判断。 过错程度反映了医方主观上的可归责性，是确定责任比例的价值基础。在原因力相近的情况下，过错程度的高低将影响最终的责任比例。

第三，二者综合考量。 法院在确定责任比例时，应当综合考量原因力大小和过错程度，而非单一标准。当原因力与过错程度指向一致时，结论明确；当二者存在张力时，需要法官在个案中进行审慎的衡平。

结语

原因力规则在医疗损害责任纠纷中的适用，是复合因果关系形态下责任分担的核心问题。《审理医疗损害案件解释》明确的原因力分级表述规则，为统一鉴定意见表述、规范法官裁量权提供了重要指引。

在具体适用中，应当坚持综合说的立场，将原因力大小与过错程度相结合，共同确定医方的责任比例。患者自身疾病和个人体质是损害的重要原因，但医方过错行为的作用亦不可忽视。唯有在科学认定原因力、客观评价过错程度的基础上，才能实现医患双方利益的合理平衡。

原因力是责任的边界，过错是责任的基础。以原因定量，以过错定责，二者协同衡平，方能实现侵权责任的公平正义。