吉林新沃律师事务所（李晓伟律师团队）
当家长为孩子投保重疾险时,很少有人会想到,保险公司可能在理赔时设置重重障碍。尤其是孤独症患儿家长,更需警惕年龄限制条款与理赔陷阱。李晓伟律师团队代理的案例中,就有多起因条款理解分歧导致的拒赔纠纷。
李晓伟律师团队代理的百万医疗险拒赔案
阳女士在某保财险投保了百万医疗险,保险期间一年,全年保费628元。保障范围包括重大疾病医疗费用补偿600万元、一般医疗费用补偿300万元、重大疾病确诊津贴1万元。
2021年11月,阳女士被确诊为右乳浸润癌,住院治疗产生医疗费用近20万元。出院后向阳女士保险公司申请理赔,保险公司却以"未如实告知乙肝病史"为由拒绝赔付。
保险公司的拒赔理由
某保财险拒赔理由包括:
第一,未如实告知乙肝病史。健康告知第4条询问被保险人是否患有"乙型肝炎伴肝功能异常",阳女士在投保时未告知曾诊断病毒性肝炎乙型,违反如实告知义务。
第二,未告知疾病与理赔疾病无关也拒赔。保险公司主张,只要在投保前患有健康问卷载明的疾病,不论该疾病是否与理赔时所患疾病具有关联性,保险人均不承担给付保险金的责任。
第三,不解除合同直接拒赔。保险公司在知道阳女士未如实告知后,既没有书面解除合同,又继续收取保费,仅口头答复拒赔。
李晓伟律师团队的代理思路
李晓伟律师团队深入研究案件后,提出以下核心代理意见:
关于未如实告知是否构成故意: 阳女士虽曾诊断病毒性肝炎乙型,但健康问卷询问的是"乙型肝炎伴肝功能异常"。阳女士作为没有医学知识的人,不能判断病毒性肝炎乙型是否属于乙型肝炎肝功能异常,故未如实告知属于过失,并非故意违反健康告知义务。
关于未告知疾病与理赔疾病的关系: 阳女士确诊的病毒性肝炎乙型与右乳浸润癌是不同身体部位的不同疾病,二者没有直接的因果关系。保险公司亦未提供证据证明未告知事项会影响承保决定或提高保险费率。
关于不解除合同直接拒赔的合法性: 根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第八条,保险公司未行使合同解除权,直接以存在未如实告知情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。本案中,保险公司在明知阳女士未如实告知后,一直未书面提出解除合同,继续收取保费,故以未如实告知为由拒赔缺乏依据。
法院判决
法院审理后认为:
关于未如实告知是否属于故意: 阳女士作为没有医学知识的人,不能判断病毒性肝炎乙型是否属于乙型肝炎肝功能异常,故未如实告知属于过失。且确诊的病毒性肝炎乙型与右乳浸润癌没有直接的因果关系,保险公司未证明违反告知义务会影响承保决定。
关于不解除合同直接拒赔: 保险公司在明知阳女士没有如实告知后,一直未书面提出解除合同,继续收取保费。故以未如实告知为由拒赔,依法不应被支持。
判决:保险公司支付阳女士住院医疗费13.4万元、重大疾病确诊津贴1万元,合计14.4万元。
保险理赔提醒
本案中,保险公司以"未如实告知乙肝病史"为由拒赔,但法院最终认定:
第一,医学术语理解差异不等于故意隐瞒。"病毒性肝炎乙型"与"乙型肝炎伴肝功能异常"看似相近,实则含义不同。普通消费者不具备医学专业知识,不能准确判断两者是否等同,未如实告知属于过失而非故意。
第二,未告知疾病与理赔疾病无因果关系时,保险公司不能以此拒赔。阳女士的乙肝病史与乳腺癌无直接关联,保险公司也未证明该病史会影响承保决定。
第三,保险公司不能既不解除合同又拒绝赔付。根据司法解释,保险公司要么解除合同,要么承担赔偿责任,二者只能选其一。明知未如实告知却不解除合同、继续收取保费的行为,在法律上站不住脚。
对于孤独症患儿家长而言,在投保重疾险时更需特别关注年龄限制条款。部分少儿重疾险对孤独症等神经发育障碍性疾病有特殊的赔付条件或年龄限制,投保前务必仔细阅读条款,避免陷入理赔陷阱。
李晓伟律师团队提醒您:保险条款冗长且复杂,尤其是健康告知中的医学术语,普通消费者很难准确理解。遇到保险拒赔问题时,务必咨询专业保险律师,维护合法权益。
为什么选择李晓伟律师团队?
12年专注保险理赔:累计代理超1000件保险理赔案件,获赔超6000万元,典型案例入选CCTV《今日说法》报道
全风险代理模式:前期不收费,胜诉后收费,不成功不收费,与客户风险共担
保险公司从业背景:团队核心成员曾任职于保险公司核赔部、法务部,熟悉保险公司内部审核逻辑与拒赔决策流程,能精准识别拒赔理由的薄弱环节
医学+法律双重专业:配备医学顾问团队,能准确理解病历资料、诊断标准与保险条款的对应关系,有效应对保险公司的医学抗辩
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