陈某、众某健康保险合同纠纷民事一审民事判决书

律师观点分析

陈某、众某健康保险合同纠纷民事一审民事判决书

广东省深圳前海合作区人民法院

民 事 判 决 书

（2023）粤0391民初8239号

原告：陈X，男，汉族，19XX年X月X日出生，住*。

委托诉讼代理人：何XX，福建泽良律师事务所律师。

被告：众某财产相互保险社。

法定代表人：李某，该公司董事长。

委托诉讼代理人：陈XX，北京XX律师事务所律师。

委托诉讼代理人：叶XX，北京XX律师事务所律师。

原告陈X与被告众某财产相互保险社（以下简称众某保险社）健康保险合同纠纷一案，本院于2023年10月9日立案后，依法适用简易程序，于2023年12月7日公开开庭进行了审理，陈X的委托诉讼代理人何青思和众某保险社的委托诉讼代理人陈XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

陈X向本院提出诉讼请求：1.判令众某保险社向陈X赔付重大疾病保险金人民币300000元（以下均为人民币）；2.案件受理费由众某保险社承担。事实与理由：陈X在众某保险社投保了保险单号为*的京惠保?重大疾病保险，其中重大疾病保险金额为300000元，保险期间：自2023年2月5日至2024年2月4日。2023年3月7日，陈X于惠州市XX医院体检，胃镜检并取活检后，病理确诊为胃癌，后陈X于2023年3月27日入院行“腹腔镜胃大部分切除伴胃空肠吻合术+胃周淋巴结清扫术”。陈X向众某保险社投保的重疾险保险合同合法有效，陈X确诊胃癌发生时间在保险期限内，胃癌也属于重大疾病范围，但众某保险社却拒绝承担保险责任。

众某保险社答辩称：1.案涉保险合同明确约定了被保险人在等待期内，经确诊罹患本保险合同约定的重大疾病，众某保险社不承担给付保险金的责任。陈X投保的京惠保重大疾病保险计划保险单特别约定，本产品等待期为90天。同时，该保单所适用的众某财产相互保险社重大疾病保险A款（互联网专属）条款第六条保险责任条款通过加粗明确提示：被保险人在等待期内，经确诊罹患本合同约定的重大疾病，本社不承担给付保险金的责任。2.陈X通过网络投保时，投保页面已明确告知被保险人在等待期内罹患重大疾病，众某保险社不承担给付保险金的责任。陈X通过网络自行完成投保，投保过程中，陈X必须强制完整阅读并确认特别说明的内容，特别说明页面中已向陈X具体说明了“被保险人在等待期内，经确诊患有本合同约定的重大疾病，保险人不承担给付保险金的责任”以及“本产品的等待期为90天”。3.陈X于2023年2月5日投保案涉保险，于3月7日体检后病理确诊为胃癌，属于等待期内出险疾病，众某保险社不应承担赔偿责任。根据陈X起诉状自述，其于2023年3月7日体检胃镜检并取活检，病理确诊为胃癌。同时，根据陈X提交的XX附属肿瘤医院疾病证明以及出院纪录，陈X于2023年3月27日入院治疗，于2023年4月4日出院，入院诊断及出院诊断均为胃窦腺癌。前述诊断发生在案涉保险的等待期内，根据案涉保险合同关于等待期之约定，陈X属于等待期出险的情况，众某保险社不应承担赔偿责任。

双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院依法予以确认并在卷佐证。根据本院审查确认的证据以及当事人庭审时的陈述，本院已查明以下事实：

1.2023年2月24日，陈X通过网络在线的方式向众某保险社投保重大疾病保险，并生成XXX·重大疾病保险计划保险单（电子保单），保险单号码：*，保险单载明投保人、被保险人、受益人系陈X本人，保险期间为2023年2月5日至2024年2月4日，保险单生效日期为2023年2月5日，保险区域为中华人民共和国境内（不含港澳台地区）。保险责任包括重大疾病保险金和轻症疾病保险金，其中，重大疾病保险金保险金额300000元，赔付比例为100%。缴费信息为期交保费40.30元，缴费方式为月交，交费期数为12期，总保费483.60元。该保单特别约定，本产品等待期为90天，因意外伤害导致重大疾病或因意外伤害导致的轻症疾病无等待期，续保免等待期；被保险人投保时持有同业满期10天内、无理赔记录的重大疾病产品保单，并在理赔时提供此保单可减免等待期。

2.陈X向本院提交XX附属肿瘤医院疾病证明显示，其因患胃窦腺癌于2023年3月27日入院，4月4日出院。2023年4月7日，XX附属肿瘤医院出具组织病理诊断报告书，报告载明临床诊断为胃窦腺癌。陈X遂基于涉案保单并以其在保险期内患重大疾病为由向众某保险社主张保险费用30万元，众某保险社于2023年5月8日出具理赔决定通知书，意见为：经审核，因等待期内出险，您本次索赔申请本社歉难以赔付。

3.众某保险社向本院提交涉案保单适用的众某财产相互保险重大疾病保险A款（互联网专属）条款，第六条载明，被保险人在等待期内，经确诊罹患本保险合同约定的重大疾病，本社不承担给付保险金的责任，但向投保人无息退还该被保险人对应的已缴纳保险费，同时对该保险人的保险责任终止。众某保险社还向本院提交陈X在网络上投保时的回溯录频证明在线投保的过程，众某保险社称，陈X必须强制阅读完特别说明的内容，而特别说明中专门提示了“被保险人在等待期内，经确诊罹患本保险合同约定的重大疾病，本社不承担给付保险金的责任，但向投保人无息退还该被保险人对应的已缴纳保险费，同时对该保险人的保险责任终止”以及“等待期：本产品等待期为90天，因意外伤害导致重大疾病或因意外伤害导致的轻症疾病无等待期，续保免等待期”，且录频可以显示陈X在填写完毕投保的基础信息后，点击投保页面的“立即投保”按钮，即会自动弹出特别说明，特别说明中设置了阅读到页面底部后方可点击“阅读并同意”按钮，在该特别说明页面中众某保险社已经尽到了等待期期限90天，以及在等待期内的赔付标准的说明义务。

陈X则对此回应，等待期条款属于免除保险公司责任的格式条款，设置90天的等待期过长，应属无效，且在订立涉案合同时，等待期条款隐藏在密密麻麻的保险责任条款中，没有设置专门的章节进行提示，也没有加粗加黑显著区别于一般条款，提示义务未完成，条款不发生效力。众某保险社在流程设置时并未设置强制阅读时间，致使所谓的等待期条款根本未作任何停留，相应的对条款的含义、概念、法律后果作出常人能够理解的解释说明更不可能完成，故该等待期条款亦不发生效力。

陈X向本院提交向XX保险股份有限公司投保的电子保单，该保单生效之日为2020年2月5日，险种为人保健康鑫享如意重大疾病保险，保险期间为20年，缴费年期为20年，基本保费为10万元，保险费为27元/月。陈X另向本院提交XX保险股份有限公司于2023年5月19日出具的理赔通知书，通知书载明同意赔付陈X100000元。

4.关于涉案保单保费的缴纳情况。陈X向本院提交缴费截图证明已经完成11期缴费，共计443.30元，剩余第12期的保费40.30元，缴费日期为2024年1月5日。

5.关于涉案保单中特别约定“被保险人投保时持有同业期满10天内、无理赔记录的重大疾病产品保单，并在理赔时提供此保单可减免等待期”的理解。陈X认为，从该条的文义解释理解，可以解释为同业保险生效10天以内或是满期10天以内（包含未满期、满期一天等情形），存在不同的理解，在专业人士都难以理解的情况下，更不论陈X这样的普通消费者，根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，应当作出有利于投保人的解释，现陈X提交了向XX保险股份有限公司投保的电子保单证明符合特别约定的减免等待期的情形，故众某保险社的抗辩意见不能成立。众某保险社则认为，特别约定是清晰明确的，同业满期只有一种解释即陈X在2023年2月5日投保时，持有在其他同行业的保险公司投保的保险合同期限届满的保单，根据陈X提交的涉案人保健康鑫享如意重大疾病保险保单，该保单的保险期限于2040年2月5日才届满，故在向众某保险社投保本案争议的保险时，另一份保单期限并未满期，也未在满期的10天内向众某保险社投保本案的保单，故不符合减免等待期的条件。

本院认为，本案系保险合同纠纷。结合双方当事人的诉辩主张以及庭审时的陈述，本案的争议焦点是：众某保险社以陈X在等待期内患有涉案保险合同中约定的重大疾病拒赔保险是否成立。针对本案争议，本院依照本案的事实及相关法律规定，分析判断如下：

本案中，陈X通过线上投保的方式与众某保险社于2023年2月5日形成涉案保险合同关系依法有效，双方当事人均应当按照合同约定履行各自义务。根据陈X提交的病例资料，其是在保险合同约定的3个月的等待期内罹患重大疾病，众某保险社根据重大疾病保险A款（互联网专属）条款第六条的约定拒赔保险，故本案争议的是该等待期条款是否对双方产生约束力，根据本院庭审时查明的事实以及涉案录频反映的情况，本案系陈X在线向众某保险社投保，投保时先由陈X填写基础信息，在点击立即投保后，会弹出众某保险社预先设置的特别说明内容，特别说明内容的第1点保险责任中有载明“被保险人在等待期内，经确诊患有本合同约定的重大疾病，保险人不承担给付保险金的责任，但向投保人无息退还该被保险人对应的已缴纳保险费，同时对该保险人的保险责任终止”，特别说明的第2点中有载明“等待期：本产品等待期为90天，因意外伤害导致重大疾病或因意外伤害导致的轻症疾病无等待期，续保免等待期”的内容，以上内容属于众某保险社为了重复使用而预先拟定的未与陈X进行协商的格式条款，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”的规定，众某保险社作为提供格式合同条款的一方在订立涉案保险合同时，应当采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明，而采取合理的方式，一般是要采用“足以引起对方注意”的文字、符号、字体等特别标识对格式条款进行表示，而本案中，从众某保险社提交的投保回溯视频来看，众某保险社对于等待期在内的涉及保险责任的相关条款均以较为密集的文字进行展示，且关于等待期的条款分布在不同的条款，对等待期的条款也没有采用加黑、加粗等方式进行特别的提示，其仅设置了阅读到页面底部后可点击“阅读并同意”的功能并不能证明尽到了“足以引起对方注意”的提示义务，且本案系通过在线方式订立合同，陈X在订立合同时并不能像线下签订一样寻求众某保险社的工作人员对免除众某保险社责任的条款进行解释和说明，众某保险社在设置线上合同的签署流程时更应该加强提示和说明义务的设计，以保证投保人在投保时对相关责任条款（尤其是等待期条款）的概念、内容及对双方的法律后果等都清楚知悉，而本案中众某保险社并未尽到合理的提示以及解释说明义务，陈X主张等待期条款对其不产生法律效力，本院予以支持。众某保险社应向陈X赔付保险费用30万元。众某保险社以等待期条款抗辩其无需承担保险赔付责任缺乏法律依据，本院不予支持。

另，关于双方争议的特别约定中“被保险人投保时持有同业期满10天内、无理赔记录的重大疾病产品保单，并在理赔时提供此保单可减免等待期”的理解，本院对此认为，从文义解释的角度看，该条中的“同业满期”在不考虑保险行业通行术语的前提下，满期和保险合同期限届满在字面上不同，确有可能理解为保险合同生效之日起十天内或是保险合同期限届满后十天内等解释，因此，更需要保险公司在订立合同时将该等条款载明到特别说明的内容中，并向投保人专门进行术语的特别解释，且须解释到普通人民群众能够清楚理解的程度，而该条中的“可减免等待期”，到底是减还是免，减的程度等亦存在约定不明的情况，因此，本院亦建议保险公司在今后的保险条款拟定时进行充分考量，以避免不必要的歧义和纠纷。

依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款之规定，判决如下：

被告众某财产相互保险社应于本判决发生法律效力之日起五日向原告陈X赔付重大疾病保险金人民币300000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费人民币2900元（原告陈X已预交），由被告众某财产相互保险社负担。原告陈X已预交的案件受理费人民币2900元，本院向其退回。被告众某财产相互保险社应在本判决发生法律效力之日起五日内向本院缴纳案件受理费人民币2900元，拒不缴纳的，本院依法强制执行。

如不服本判决，原告陈X和被告众某财产相互保险社均可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。

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审判员　　朱XX

二〇二四年一月九日

书记员　　陈XX