吉林新沃律师事务所
案例基本信息
地区：陕西省西安市
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：麦克尔憩室、回肠溃疡并多发糜烂、消化道出血
保险金额：30万元
案件结果：一审胜诉，二审维持原判，获赔30万元并豁免后续保费
代理律师：吉林新沃律师事务所 李晓伟律师团队
01 案情简介
2019年5月，陕西西安李女士为儿子小李投保某寿险少儿重疾险，保额30万元。
2024年5月，小李因腹泻、便血住院，行腹腔镜手术切除病变小肠及憩室（约50厘米）。出院诊断：麦克尔憩室、回肠溃疡并多发糜烂、消化道出血、中度贫血。
李女士申请理赔，保险公司以“麦克尔憩室属于先天性畸形，属免责范围”为由拒赔。
02 保险公司拒赔理由
依据保险合同利益条款第九条责任免除第八项，被保险人所患“麦克尔憩室”属于先天性畸形，属于免责范围，不承担保险责任。
03 李晓伟律师团队代理观点
- 保险公司未履行明确说明义务：“先天性畸形”属于专业医学概念，需借助ICD-10等规范理解，普通人难以准确掌握。保险公司未能举证证明在订立合同时以投保人能理解的方式进行了说明。根据《保险法》第十七条，该免责条款不产生效力。
- 多发疾病应综合认定：被保险人同时患有回肠溃疡、消化道出血等胃肠道疾病，并非单纯先天性畸形。保险公司未能证明其他疾病均由麦克尔憩室引发，仅以部分疾病属免责范围为由拒赔，理由不能成立。
04 法院判决结果
一审法院认定：保险公司无证据证明对“先天性畸形”向投保人进行了解释说明，该条款对投保人不产生效力；被保险人并非单纯患有麦克尔憩室，还有其他胃肠道疾病，保险公司以单一疾病属免责范围为由拒赔不能成立。判决支付保险金30万元并豁免后续保费。
二审法院认定：ICD-10是内容庞杂的专业医学标准，保险公司将其说明义务转化为要求投保人自行查阅，加重了投保人负担；线上投保中保险公司未能证明已履行明确说明义务，免责条款不产生效力。判决驳回上诉，维持原判。
05 简评
本案明确了保险公司对专业医学概念的免责条款必须以投保人能够理解的方式履行明确说明义务，线上投保的“确认”不等于已履行说明义务。李晓伟律师团队成功抓住两大突破口，为当事人全额争取30万元保险金及保费豁免。