吉林新沃律师事务所
案例基本信息
地区：湖北省荆州市
案件类型：重大疾病保险理赔纠纷
疾病类型：急性下壁心肌梗死、左侧冠状动脉瘘（先天性心脏病）
保险金额：20万元
案件结果：一审判决赔付20万元，二审调解获赔19万元
代理律师：吉林新沃律师事务所 李晓伟律师团队
01 案情简介
2016年9月，湖北何女士通过线上方式投保团体终身重疾险，保额20万元。
2021年9月，何女士被诊断出先天性心脏病（左冠状动脉-冠状静脉窦瘘）。2021年10月，因急性下壁心肌梗死住院治疗。出院诊断：急性下后壁心肌梗死、左侧冠状动脉瘘等。
何女士申请理赔，2023年9月保险公司明确拒赔。
02 保险公司拒赔理由
何女士因冠状动脉瘘封堵术后并发急性心肌梗死出险，属于保险除外责任“既往症”，依据保险合同第五条“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”免责条款，不承担保险责任。
03 李晓伟律师团队代理观点
- 保险公司未尽明确说明义务：案涉免责条款属于格式条款，保险公司仅在合同中作了目录及字体加粗提示，未提请投保人特别注意，未作明确说明或特别解释。根据《保险法》第十七条，该免责条款不产生效力。
- 保险公司无法举证“未如实告知”：保险公司主张何女士投保时未告知先天性心脏病，但无法提交健康告知书予以证实；合同签订时保险公司未进行实质性审查；何女士在2021年才首次被诊断出该病，无证据证明其在2016年投保时已知晓。
04 法院判决与调解结果
一审法院（湖北省荆州市沙市区人民法院）认定：保险公司未提交证据证明已向投保人履行提示及明确说明义务，免责条款不产生效力；保险公司无法提交健康告知书证明“未如实告知”，以投保人明知患有先天性心脏病为由拒赔不能成立。判决保险公司支付重大疾病保险金20万元。
二审期间，双方达成调解协议，保险公司于7个工作日内向何女士支付19万元，争议了结。
05 简评
本案系典型的“先天性疾病免责”拒赔案。李晓伟律师团队抓住“保险公司未尽明确说明义务”和“未如实告知举证不能”两大突破口，成功为何女士争取到19万元保险金，对全国类似案件具有重要参考价值。