病历有缺陷，能否直接推定医疗机构有过错并承担赔偿责任

      在医疗损害赔偿纠纷案件中，多数情况下应按照过错原则作为规则原则，少部分使用过错推定。患者对医院提交的病历提出了异议，如果经法庭质证异议成立，法院能否直接判决医院承担侵权责任?

      笔者认为：《侵权责任法》第61条规定了医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并保管相关病历资料。医疗机构及其医务人员书写病历，应当符合《病历书写规范》的相关规定。但是，根据《侵权责任法》第54条的规定，医疗侵权责任的构成，必须符合医疗行为、过错、因果关系和损害后果的构成要件。病历书写或保管存在过错，不能满足侵权责任的全部构成要件，因而不能仅仅因患者提出的病历异议成立，而认定医疗机构承担侵权责任。

      过错与因果关系的认定，主要是通过记载医疗过程的文书资料即病历来实现的。实践中，由于医疗行为的专业性，医疗过错以及因果关系的证明，一般还需要通过鉴定，而病历也是进行鉴定的重要依据。在医疗损害赔偿纠纷案件中，如果经质证能够认定医院提交的病历资料存在问题，应当区别不同情况予以处理：对病历问题不影响鉴定结论作出或医疗行为过错及因果关系认定的，仍应依据该病历作出医疗行为是否存在过错以及是否成立因果关系的认定；因病历问题导致依据该病历不能作出鉴定结论或难以认定医疗行为是否存在过错以及是否成立因果关系的，则应当由对病历制作和保管负有责任的医疗机构承担举证不能的不利后果。因此，只有因患者提出的病历异议成立，并因此导致不能依据该病历作出医疗过错及因果关系的认定，而患者又在接受治疗后出现了人身损害后果的情况下，才可以通过推定医疗过错及因果关系成立，最终认定医疗机构承担相应的侵权责任。