刘德斌律师
律师观点分析
原告：马x，男，198x年1月1x日出生，汉族，住辽x市白x区卫国路x组20-1栋xx号，公民身份号码
委托诉讼代理人：刘德斌，辽宁翊鼎律师事务所律师。
原告：赵xx，男，19xx年x月1x日出生，满族，住辽宁省辽 x县兴x镇常x村2-xx，公民身份号码
委托诉讼代理人：刘德斌，辽宁翊鼎律师事务所律师。
原告：栗xx，女，19xx年xx月2x日出生，汉族，住辽宁省 辽x县兴x镇xx村2-1xx，公民身份号码。
委托诉讼代理人：刘德斌，辽宁翊鼎律师事务所律师。
原告：马xx，男，20xx年x月xx日出生，汉族，住辽x市白 x区xx路2xx栋 xx单元x室 ， 公民身份号码。
委托诉讼代理人：刘德斌，辽宁翊鼎律师事务所律师。
被告：xx大学附属第x医院，住所地沈阳市和平区。
法定代表人：尚x，职务：院长。
委托诉讼代理人：王xx，北京xx（沈x）律师事务所律师。
原告马x、赵xx、栗xx、马xx与被告xx大学附属第x医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告马x及其委托诉讼代理人刘德斌 （同时作为原告赵xx、栗xx、马xx的委托诉讼代理人），被告xx大学附属第x医院的委托诉讼代理人王xx均到庭参 加诉讼。本案现已审理终结。
原告马x、赵xx、栗xx、马xx向本院提出诉讼请求： 一、请求法院依法判令被告赔偿四原告人医疗费2013.25元、交通费1200元、护理费400元、营养费100元、住院伙食补助费200元、 误工费319元、死亡赔偿金1165940元、丧葬费56880元、精神损害 抚慰金10万、鉴定费22000元。以上请求原告主张被告按照55%比 例承担责任即1349052.25元×55%=741978.74元。二、由被告承担本案诉讼费、司法鉴定费。
事实和理由：原告马x系患者赵xx的丈夫,原告马xx系患者赵xx的儿子，原告赵xx系患者赵芳xx的父亲，原告栗xx系患者赵xx的母亲。患者赵xx因咳嗽2 个月，呼吸困难10余天，近日咳嗽双腿发麻，行走困难，于2025 年7月11日，入辽阳市第x人民医院呼吸重症科诊治，入院检查： R:40次/分，SP02:84%，精神不振、轮椅推入病房，口唇轻度发绀。 当日16：40，纤维蛋白原（仪器法）回报危急值：0.96g/L,经CTA 检查示：双侧肺动脉局部小分支造影剂充盈欠佳。因患者口唇发 绀，呼吸急促，双肺呼吸音弱，心率130次/分，且心衰指标和心 肌损伤指标升高，医方向患者家属下达《病危通知书》，并医嘱转 2 院：xx大学附属xx医院，目的：积极治疗肺栓塞、心衰。 7月12日出院诊断：1、1型呼吸衰竭；2、重症肺炎；3、肺栓塞； 4、肺源性心脏病；5、右心衰竭；6、心功能III级；7、呼吸性碱 中毒；8、低纤维蛋白原血症；9、低蛋白血症；10、低钠血症； 11、 低氯血症；12、肝功能不全；13、脊柱侧弯。 患者赵xx于2025年7月12日14：34入被告医院急诊治疗，现病史：由外院检 查提示肺动脉分支栓塞，肺炎，经抗凝治疗无好转，转来。急诊 诊断：肺炎。医嘱：床旁心电图；院内会诊（呼吸与危重医学科、 消化内科、心血管科）及各血项检查，并予立即氯化钠注射液+ 艾司奥美拉唑钠静脉滴注；立即甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注；立 即氯化钠注射液+多索茶碱注射液静脉滴注；立即呋塞米注射液静 脉注射。急诊检验室7月12日15：40回报：乳酸浓度：4.9；白细 胞计数：21.08；淋巴细胞计数：0.78；粒细胞计数：18.95。急 诊检查室7月12日16：51回报：血浆D-二聚体：>20；纤维蛋白原 0.42； 血浆B型钠尿肽：609。急诊检查室7月12日23：02回报： 乳酸浓度：6.60。7月12日21：49患者呼吸困难加重，医方予:血 气分析+乳酸测定处置。7月13日03：00，患者呼吸困难持续加重， 医方修正诊断：肺炎（间质性)；肺栓塞(分支)；凝血功能异常； 心肌损害；代谢性酸中毒（乳酸)。7月13日04：35患者出现意识 丧失，休克症状，医方予常规抢救，05：53分宣布临床死亡。被 告死亡诊断：肺栓塞（高危）可能性大。原告认为，被告未尽合 理的谨慎、注意义务，对患者的病史、生命体征、血项指标，未 予充分的重视和规范处置，诊断及治疗错误，其诊疗行为存在严 3 重过错，给患者造成无法挽回的损害后果，且该过错行为与损害 后果之间,存在直接因果关系,被告应依法承担赔偿责任。据此， 根据《中华人民共和国民法典》侵权责任编的相关规定，故诉至人民法院，请法院依法支持原告诉讼请求。
被告xx大学附属第x医院辩称，一、我院对患者赵xx的诊疗行为符合诊疗规范，尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，不存在医疗过错，患者死亡系其自身疾病转归所致，与我院诊疗行为不存在因果关系。患者赵xx因“呼吸困难”于2025 年7月12日转入我院急诊。接诊后，我院医务人员立即予以心电监 护、高流量面罩吸氧等生命支持措施，并迅速完善血气分析、心 电图、BNP等关键检查，以评估其心肺功能及病情危重程度。根据 外院资料及我院初步检查，考虑诊断为肺栓塞（分支）、肺炎、凝 血功能异常等。鉴于患者病情复杂，我院当即启动了多学科会诊 机制，邀请呼吸与危重症医学科、心血管内科、消化内科等专科 紧急会诊，体现了对患者病情的高度重视和规范处置。患者转入 时血压为120/83mmHg，未达到血流动力学不稳定的休克标准，且 其外院CT提示为“肺动脉分支栓塞”，而非主干栓塞。更为关键的 是，患者化验结果显示存在严重凝血功能障碍（INR 2.02，纤维 蛋白原0.42g/L），根据诊疗常规，此情况属于抗凝及溶栓治疗的 相对或绝对禁忌症，盲目实施再灌注治疗将导致难以控制的大出 血风险，危及患者生命。因此，我院采取吸氧、抗炎、平喘、纠 正内环境紊乱等对症支持治疗，是符合患者当时具体病情、权衡 利弊后的正确选择，目的在于稳定生命体征，为后续治疗创造条 4 件，不存在治疗延误或错误。当患者于7月13日凌晨3时许再次诉 呼吸困难时，值班医生立即床旁查看，发现其血压有所下降 （93/64mmHg），当即予以补液、激素治疗，并明确建议紧急复查 双下肢静脉彩超以评估血栓情况，同时向家属充分告知外出检查 的风险。遗憾的是，家属虽签字知情同意，但最终未配合完成该 项关键检查，一定程度上影响了医务人员对病情的即时判断。随 后患者病情急剧恶化，出现心跳呼吸骤停，我院抢救团队立即实 施了包括胸外按压、气管插管、肾上腺素及多巴胺应用在内的全 套高级生命支持措施，抢救过程及时、规范。患者最终因自身疾 病（急性肺栓塞）进展迅猛，导致呼吸循环衰竭而死亡，该后果 是其自身严重基础疾病发展的自然转归。 二、鉴定机构出具鉴定结论依据不足，依法不应予以采信。 首先，该鉴定意见对“高危肺栓塞”的认定与客观病历记载 不符。鉴定书认定患者转入时即符合“高危肺栓塞”临床表现， 其核心依据是“血流动力学不稳定”。然而，患者转入时血压为 120/83mmHg，处于正常范围，并无休克表现，不符合《急性肺栓 塞诊断与治疗指南》中关于“高危”（即“休克或低血压”）的直 接分类标准。鉴定人忽视此关键的生命体征，直接作出高危认定， 属于事实认定错误。其次，鉴定意见认为我院未评估、告知溶栓 或取栓的必要性，却无视患者的化验结果显示存在严重凝血功能 障碍，这一抗凝、溶栓和手术的禁忌症。鉴定过程未对“在严重 凝血功能障碍背景下实施再灌注治疗的风险与获益”这一专业问 题进行审慎评估，其关于丧失治疗时机的推论脱离患者具体病情， 5 缺乏医学依据。 最后，鉴定意见以“缺乏连续病情观察记录”等为由认定过 错，属于对急诊科动态、紧急工作环境下的诊疗行为提出过于严 苛的、不切实际的要求。患者病情急剧恶化发生在凌晨，我院已 实施了持续抢救。鉴定人未能综合考虑患者病情的紧急程度、个 体差异及诊疗的实际条件，其过错分析存在片面性。鉴于该鉴定 意见存在上述重大瑕疵，依法不能作为认定本案事实的根据。 三、即便法庭经审查后部分采纳鉴定意见关于因果关系的认 定，原告方提出的赔偿请求中仍有部分项目缺乏事实与法律依据。 1、原告主张的整体责任比例过高，请人民法院予以调减。护理费、 营养费、住院伙食补助费、误工费：首先，患者为急诊治疗，并 非住院患者，其主张上述费用没有法律依据。其次，患者自外院 转入我院急诊处至死亡，时间共计不足一天，原告按2天计算各项 费用与事实不符。最后，其主张的相关费用标准与司法实践不符， 计算基数过高。综上以上请求不应予以支持。2.精神损害抚慰金： 原告主张100,000元数额过高。司法实践中，受害人死亡、侵权人 承担完全责任的情况下，精神损害抚慰金最高不超过5万元。本案， 患者死亡，鉴定机构认定上诉人的过错程度为同等原因力范围。 原告主张10万元远远超出上述标准及本案过错程度，如人民法院 采信鉴定意见，也请求人民法院依法酌定。3.死亡赔偿金、丧葬 费：其计算标准错误，目前辽宁地区适用辽高法（2025）104号文 件公布的各项数据，死亡赔偿金计算基数为47982元，丧葬费基数 为51119.5元。5.司法鉴定费：该费用系原告为举证支出的费用， 6 最终应当按照法院认定的责任比例分担。 当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在 卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下： 2025年7月11日，患者赵xx（1982年7月30日出生）因“咳 嗽2个月，呼吸困难10余天”至辽阳市xx医院住院就诊，初 步诊断为“重症肺炎、呼吸衰竭、肺栓塞”，确定诊断：“I型呼吸 衰竭、重症肺炎、吸性碱中毒、低纤维蛋白原血症、低蛋白血症、 低钠血症、低氯血症、肝功能不全、脊柱侧弯”。赵xx于2025 年7月12日出院，出院诊断为：“肺栓塞、急性肺源性心脏病、右 心衰竭、心功能III级、重症肺炎、I型呼吸衰竭、吸性碱中毒、 低蛋白血症、低钠血症、低氯血症、肝功能不全、低纤维蛋白原 血症、脊柱侧弯”。出院医嘱：“尽快到上一级医院进一步治疗。” 2025年7月12日，赵xx因“呼吸困难三天”至xx大学 附属xx医院急诊就诊。分诊级别III级。留观区域：黄1，留观 时长：17.7小时。急诊诊断：肺炎。医嘱：1.床旁心电图；2.院 内会诊（呼吸与危重症医学科 请呼吸与危重症医学科会诊）；3. 院内会诊（消化内科 请消化内科会诊）；4.院内会诊（心血管内 科 请心血管内科会诊）；5.（急诊）肝功间胆（干化学法）；6. （急诊）B型钠尿肽（BNP）测定；7.心电检测（小时）首次医嘱； 8.0.9%氯化钠注射液（青岛华仁）100ml静脉注射 立即 注射用艾 司奥美拉唑钠（裕欣）40mg 静脉注射 立即；9.青霉素试敏 皮试 7 立即；10.静脉连续输液（连续第2瓶起）每日1次；11.（急诊） 血气分析+乳酸测定；12.（急诊）血常规；13.（急诊）肾功能； 14.（急诊）血清肌钙蛋白I测定（化学发光法）；15.血氧饱和度 监测（小时）首次遗嘱；16.注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（容生）40mg 静脉注射 立即；17.（急诊）血浆D-二聚体测试（D-Dimer）（仪 器法）；18.（急诊）钙磷镁测定；19. 0.9%氯化钠注射液（青岛 华仁）100ml静脉注射 立即 多索茶碱注射液（扬子江）20mg 静 脉注射 立即；20.呋塞米注射液（朝晖）20mg 静脉注射 立即； 21.（急诊）凝血四项；22.（急诊）血型鉴定；23.（急诊）钾钠 氯二氧化碳测定；24.（急诊）快速葡萄糖测定；25.（急诊）血 清肌酸激酶-MB同工酶质量测定；26.（急诊）心肌酶谱。抢救记 录记载：病人于4:35出现血氧下降，心率下降，神志不清，呼之 不应，末梢Sp0270%，HR25次/分。立即予肾上腺素静推，胸外心 脏按压，面罩抱球通气。4:40行气管插管机械通气，予多巴胺全 速静点。经抢救病人未恢复自主呼吸心跳，5:51家属签字放弃抢 救。于5:53查ECG呈直线，无自主呼吸心跳，瞳孔散大对光反射消 失，宣布临床死亡。 2026年4月28日，北京xx鉴定中心经本院委托作出司 法鉴定意见书，载明“五、分析说明……（一）医方诊疗行为是 否存在过错……审阅现有送鉴材料及循证会了解情况，医方存在对患者病情的危重性认识、病情监测、高危肺栓塞的再灌注治疗、 专科响应等方面存在不足，且存在沟通不充分，医方未尽谨慎诊 疗义务，存在过错。主要表现如下：1. 患者外院已诊断肺栓塞， 8 转入时存在呼吸困难、心动过速、低氧血症，且D-二聚体显著升 高，符合高危肺栓塞的临床表现。然而，医方在长达十余小时的 留观期间，病历中缺乏严密、连续的病情观察记录，护理记录未 能动态、及时地反映生命体征变化，直至发生心跳呼吸骤停前， 未见针对肺栓塞危重病的专项评估与预案。医方对高危肺栓塞患者的病情监测与评估存在不足，未尽谨慎诊疗义务，存在过错。2. 尽管医方在接诊初期即邀请了呼吸、心内等相关科室会诊，但相关科室会诊未及时执行，呼吸与危重症医学科直到第二天 （2025-07-13 05:53）患者死亡时才完成会诊意见，急会诊未在 患者病情恶化前完成，导致对肺栓塞的危险分层、治疗策略选择 等关键决策缺乏专科支持。医方未能根据高危肺栓塞的诊断启动 核心救治措施。本例患者入院时已存在休克前期表现（如心率快、 血压正常但需警惕），且在留观期间病情进行性加重，但医方全程 治疗仅停留在吸氧、抗炎、利尿等对症支持层面，未评估、更未 向家属告知紧急溶栓或取栓的必要性、风险与获益，丧失了逆转 病情的可能时机。医方专科诊治与会诊机制落实不到位，未尽谨 慎诊疗义务，存在过错。3. 医方病历中无病危（重）通知书，未 能向家属充分告知肺栓塞极高的短期死亡风险及疾病的紧急状 态，影响了家属对治疗决策的理解。且在患者临床死亡后，未向 家属进行明确的告知尸检。医方在病情沟通与告知方面存在不足。 （三）医方过错与被鉴定人损害后果之间的因果关系及原因力大 小……本案中，患者自外院转入时，已存在明确诊断，其临床表 现如显著呼吸困难、心动过速（心率131次/分）、低氧血症（SpO 9 ?90%）及显著升高的D-二聚体，均已符合急性高危肺栓塞的临床 特征。高危肺栓塞的病理生理核心在于血栓机械性阻塞肺动脉主 干或主要分支，导致右心室后负荷急剧增加、心输出量下降，进 而引发循环衰竭，其病死率极高，时间窗内的再灌注治疗（如溶 栓或介入取栓）是逆转病情的关键。医方在病情监测与风险评估 层面存在疏漏。对于危重的患者，严密、动态的生命体征监测与 病情评估是预警和干预的基础，但医方现有记录未能体现这种连 续性。其次，医方虽然邀请了专科会诊，但核心的呼吸与危重症 医学科会诊意见直至患者死亡后才完成，这意味着，在患者病情 恶化的关键决策窗口期内，缺乏专科力量对肺栓塞危险分层的再 确认及对再灌注治疗必要性与紧迫性的评估。医方治疗停留在抗 炎、平喘、利尿等对症支持阶段，未对再灌注治疗进行任何评估 与与告知，从医学逻辑上，这使得患者丧失了有效治疗的机会。 尽管患者自身疾病凶险是死亡的根本原因，但医方在识别危重程 度、落实监护、启动专科干预等系列环节上存在的过错，降低了 患者获得及时救治的可能性。此外，医方未充分告知病危情况及 治疗选项，也影响了患方对疾病风险的认知与配合。因此，从逻 辑盖然性角度分析，医方上述过错与不足，一定程度上增加了被 鉴定人损害后果发生的风险，与被鉴定人死亡之间存在因果关系。 当然，被鉴定人因患肺动脉栓塞，临床救治具有一定的难度，诊 疗过程中病情进展是诊疗固有的风险，存在不确定性，可以预见， 但难以完全避免。即使医方在诊疗过程中完全尽到高度注意义务， 有时也难以完全避免其不良转归。被鉴定人上述自身疾病特点及 10 诊疗风险在被鉴定人死亡后果中亦具有参与作用。综上所述，被 鉴定人最终的死亡后果一方面与其自身疾病发生发展及诊疗风险 等相关，另一方面，医方的过错一定程度上增加了损害后果发生 的风险，与被鉴定人死亡后果之间存在因果关系，综合医方的过 错、诊疗风险以及被鉴定人自身疾病特点等因素考虑，建议因果 关系原因力大小为同等……六、鉴定意见xx大学附属xx医院对赵xx的诊疗行为存在过错。医方过错与赵xx的死亡后 果之间存在因果关系，建议因果关系原因力大小为同等。原告支 付鉴定费22000元。 原告提交被告医院门诊收费票据金额分别为978.81元、 127.6元、24元、1363.91元、68.4元、259.72元、323.42元、231.30 元。原告提交急护通中盛急救转运（辽宁）有限公司收款收据， 金额1200元，事由：辽阳三院到沈阳医大一院。 另查明，原告马x、赵xx、栗xx、马xx系患者赵xx的配偶、父亲、母亲、儿子。 本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医 务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身 损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食 补助费等为治疗和康复支出的合理费用。造成死亡的，还应当赔 偿丧葬费和死亡赔偿金。《司法鉴定意见书》已认定被告的医疗行 为存在过错，并与患者的损害后果之间存在因果关系，因果关系 原因力大小为同等。本院参考鉴定意见，并结合被告过错程度、 医疗本身存在的风险、原告的自身因素等，判令被告对医疗损害 11 赔偿按50%承担赔偿责任，具体如下： 1.医疗费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收 款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。对于原告主张的 医疗费1006.62元（2013.25元×50%），本院予以支持。 2.交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或 者转院治疗实际发生的费用计算。本案中，原告主张的交通费系 到被告处就诊前的费用，故本院不予支持。 3.护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护 理期限确定。患者急诊留观2日，本院酌定按照二级护理标准予以 支持，故被告应赔偿护理费183.24元[66884元÷365天×2天）× 50%]。 4. 住院伙食补助费。住院伙食补助费可以参照当地国家机 关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。患者急诊留观2 天（2025年7月12日、13日），故被告应赔偿住院伙食补助费100 元（2天×100元×50%）。 5.营养费。营养费根据患者在被告急诊留观2日，结合被告过 错程度，被告应赔偿原告营养费30元（30元×2天×50%）。 6.误工费，因患者就诊时间为周末，且原告亦未提交患者误 工费的相关证据，故对于原告的该项请求，本院不予支持。 7.丧葬费。丧葬费应按照受诉法院所在地上一年度职工月平 均工资标准，以六个月总额计算。被告应赔偿丧葬费25559.75元 （51119.50元×50%）。 8.死亡赔偿金。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城 12 镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的， 年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被 告应赔偿死亡赔偿金479520元（47982元×20年×50%）。 9.精神损害抚慰金。依据相关法律规定，自然人因生命权、 健康权、身体权遭受非法侵害而导致死亡或致残的可以要求精神 损害抚慰金。本院考虑患者损害后果，结合被告过错程度，酌定 被告赔偿精神损害抚慰金25000元。 10.鉴定费。本案结合鉴定的必要性、患者的损害后果及被告 的过错程度等因素，判令被告赔偿原告鉴定费11000元（22000元 ×50%）。 关于被告辩称急诊期间不应赔偿护理费、住院伙食补助费等 费用的答辩意见。患者急诊留观期间被告对其进行了相应的检查、 会诊等诊疗行为，因就诊存在无法办理住院的客观情形，故应视 为住院并计算相应赔偿，对被告该答辩意见不予采纳。 综上所述，依照《中华人民共和国民法典》xx千一百七十 九条、xx千二百一十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔 偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条xx款、第八 条、第九条、第十条、第十四条、第十五条，《最高人民法院关于 适用的解释》第九十条规定，判决 如下：
一、被告xx大学附属第x医院于本判决生效之日起十 日内赔偿原告马x、赵xx、栗xx、马xx医疗费1006.62元；
二、被告xx大学附属第x医院于本判决生效之日起十 13 日内赔偿原告马x、赵xx、栗xx、马xx护理费183.24元；
三、被告xx大学附属第x医院于本判决生效之日起十 日内赔偿原告马x、赵xx、栗xx、马xx住院伙食补助费100 元；
四、被告xx大学附属第x医院于本判决生效之日起十 日内赔偿原告马x、赵xx、栗xx、马xx营养费30元；
五、被告xx大学附属第x医院于本判决生效之日起十 日内赔偿原告马x、赵xx、栗xx、马xx丧葬费25559.75元；
六、被告xx大学附属第x医院于本判决生效之日起十 日内赔偿原告马x、赵xx、栗xx、马xx死亡赔偿金479520 元；
七、被告xx大学附属第x医院于本判决生效之日起十 日内赔偿原告马x、赵xx、栗xx、马xx精神损害抚慰金25000 元；
八、被告xx大学附属第x医院于本判决生效之日起十 日内赔偿原告马x、赵xx、栗xx、马xx鉴定费11000元；
九、驳回原告马x、赵xx、栗xx、马xx的其他诉讼请 求。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按 照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，向原告加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费4210元，由原告马x、赵xx、栗xx、马xx负担1132元，由被告xx大学附属第x医院负担3078元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省x人民法院。