程智华律师团队律师

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  • 擅长领域:合同纠纷刑事辩护房产纠纷刑事合规工程建筑

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保险因未告知既往病史将不予理赔

发布者:程智华律师团队律师|时间:2021年09月15日|分类:合同纠纷 |2389人看过


案例:2019年1月14日,王某华的妻子刘某华与养老保险分公司签订一份合同号为20562359675766的《T老保险合同》,其中包括主险《泰康健康有约终身重大疾病保险D款》、附加险《泰康附加长期意外伤害保险》、《泰康投保人豁免保险费重大疾病保险》,合同约定,投保人为刘某华,被保险人为王某华,身故保险金受益人为法定;《泰康健康有约终身重大疾病保险D款》第8.1条“说明与如实告知”中2-5款约定“我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除或者部分解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们对不承担给付保险金的责任,但应当向您退还相应的保险费”;《泰康附加长期意外伤害保险》中8.2条效力终止“发生下列情况之一时,本附加合同效力终止:(1)主合同效力终止;(2)本附加合同约定的合同效力终止情况”;《泰康投保人豁免保险费重大疾病保险》8.2条“说明与如实告知”中2-5款“我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除或者部分解除本合同。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担豁免保险费的责任,并不退还保险费。如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们对不承担豁免保险费的责任,但应当向您退还相应的保险费”。王某华投保时未对T老保险大连分公司询问的身体健康状况进行如实告知。并在投保平台填写《个人人身险投保单》中“健康告知”栏的第3、5(2)条“既往是否曾因疾病住院超过七日或接受过手术治疗(分娩、急性呼吸系统疾病、急性肠胃炎、急性阑尾炎除外)”“是否患有或曾患下列疾病或因下列疾病而接受医师诊治或用药?循环系统疾病,例如:高血压、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、心肌炎、心肌病、心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病(狭窄、关闭不全、畸形)、心律失常(心动过缓或过速、早搏、传导阻滞等)、先天性心血管病、心功能不全等”中填写“否”。2020年2月,王某华突发疾病入院治疗,经大连医科大学附属第一医院诊断后认定,王某华患有主动脉夹层A2C型。2020年3月17日,王某华T老保险大连分公司申请理赔。2020年4月2日,T老保险大连分公司下达《解约及理赔决定通知书》,通知王某华解除案涉保险合同,拒赔并退还保险费17132.12元。另查,王某华2011年11月4日至2011年11月17日曾因病住院治疗,过往病历显示“既往史”记载,王某华当次入院时已有高血压病史四年,最高血压180/100mmHg,病历中对于此处既往病史记载有王某华本人签字确认。在该次就诊的住院病历中也有明确诊断“高血压病三级(极高危)”,且病历中有记载当次住院治疗过程口服“苯磺酸氨氯地平”降压,出院情况显示高血压为“好转”而并未治愈,出院医嘱第一项即为:口服“苯磺酸氨氯地平”(5mg,日二次)降压。

争议焦点:保险公司是否应当理赔

法律观点评析:本案中,被保险人王某华2011年11月曾因病在某医院入院前有高血压病史四年,入院后病历中也有明确诊断为“高血压病三级(极高危),投保人刘某华作为王某华的妻子,应当知道该情况,但其在投保时经T老保险大连分公司询问未能如实告知,存在重大过失,未告知内容对本次保险事故的发生有严重影响,故T老保险大连分公司依法不承担赔偿或给付保险金的责任,对王某华要求T老保险大连分公司给付保险金及利息的诉讼请求,因没有法律依据,不予支持。


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