申请人： ，性别 ， 族，身份证号码： ，住 市 区 路 号，邮政编码： ，电话号码： 。
代理人： ，性别 ， 族，身份证号码： ，住 市 区 路 号，邮政编码： ，电话号码： 。
对方当事人： ，性别 ， 族，身份证号码： ，住 市 区 路 号，邮政编码： ，电话号码： 。
申请监督事项（中院、基层法院）：
不服 市中级人民法院于 年 月 日作出的（ ） 民终（或再终）字第 号民事判决（或裁定）。
不服赤峰市 区人民法院于 年 月 日作出的（ ） 民初字第 号民事判决。
向法院申请再审或行使其他权利情况（高院）：
申请人已于 年 月 日向 高级人民法院申请再审，法院于 年 月 日作出驳回再审申请裁定。
案件事实：
。
申请监督理由：
。
。
基于上述理由，申请检察机关对于 市中级人民法院 号民事判决进行监督。
此致
市人民法院
签署时间： 年 月 日
申请人（签名或盖章）：
