赤峰团队｜君审保险律师
律师观点分析
一、案情简介
当事人在 2015 年给自己购买一份终身重疾险，保单保障恶性肿瘤，还额外包含女性特定癌症赔付责任。2024 年底当事人身体不舒服入院治疗，做完手术病理检查后，确诊为卵巢交界性肿瘤。
出院后当事人整理好保单、住院病历、病理报告、缴费单据等全部材料，向保险公司申请理赔，一共想要领取重疾保险金加女性特定疾病额外保险金合计 12 万元。没想到保险公司直接下发拒赔通知书，给出拒赔理由：卵巢交界性肿瘤不属于合同里写明的恶性肿瘤，不在理赔范围内，一分钱都不赔付。
当事人自己多次和保险公司沟通，对方拿着专业医学名词和保险条款刻意缩小理赔范围，普通人很难分辨条款漏洞，协商始终没有任何结果。维权无门的当事人找到专门处理保险拒赔案件的君审保险律师，全权委托君审保险律师团队处理本次纠纷，由君审保险律师团队全程跟进案件维权。
二、办案经过
当事人线上对接君审保险律师（赤峰专案团队） 当天就签订委托手续，夏越颖律师立刻组建办案小组，梳理全部材料，针对性制定起诉维权方案。
第一，完整收集整理全套维权证据。团队调取原始保险合同、保单条款、全部住院病历、手术病理报告单、保险公司拒赔通知书，把疾病诊断结果、保单保障范围一一对应，补齐普通人容易遗漏的关键材料，形成完整清晰的证据链。 第二，找出保险公司条款解读漏洞。君审保险律师团队逐条翻看保单里恶性肿瘤相关约定，合同只写了哪些疾病不在赔付范围，并没有把交界性肿瘤列入免责内容。交界性肿瘤介于良性和恶性之间，保险公司不能单方面直接判定不属于理赔病种。同时保险公司投保时，没有跟当事人讲清楚恶性肿瘤的详细划分标准，这种限制赔付的说明没有做到提前告知。
第三，一审庭审完整阐述维权理由。开庭时保险公司依旧坚持交界性肿瘤不算恶性肿瘤，拒绝赔付。君审保险律师团队当庭出示全套病历、病理报告、保险原件，说明保险条款存在多种理解时，法律会偏向投保人，保险公司单方面解读条款不能作为拒赔依据，逐条反驳保险公司不合理拒赔说辞。
三、案件结果
本案经过一审法院审理，全盘采纳君审保险律师（赤峰专案团队） 的全部代理意见，直接驳回保险公司全部拒赔理由，当事人一审全额胜诉。
法院认定：保险合同里对恶性肿瘤的界定写得并不清晰，也没有把卵巢交界性肿瘤列为不赔项目，保险公司当初卖保险时，没有向当事人明确讲解相关界定标准，出现争议应当按照有利于投保人的方向解释，当事人所患疾病属于保单理赔范围。
法院最终判决保险公司赔付 10 万元重疾保险金，再加 2 万元女性特定疾病额外保险金，合计 12 万元，案件诉讼费全部由保险公司承担。判决生效后保险公司足额打款，当事人从零理赔到全额拿到 12 万元，是内蒙古鄂尔多斯地区肿瘤类重疾拒赔的典型胜诉案例。
四、君审保险律师团队维权观点
1. 保险条款有模糊不清的地方，要优先照顾投保人
保险合同是保险公司提前拟定的文本，像肿瘤分类、疾病界定这类内容如果存在多种解读，法律不会偏向保险公司。保险公司不能自行划分病种、随意拒赔，君审保险律师专门处理这类条款争议拒赔案件，打破保险公司文字套路。
2. 交界性肿瘤不能直接等同于良性病拒赔重疾
很多保险公司看到 “交界性肿瘤” 就直接拒赔，但是交界性肿瘤存在病变风险，不能简单归为良性。君审保险律师团队结合医学诊断和保单原文综合判断，只要合同没有明确排除该类疾病，保险公司就不能以此拒绝赔付重疾保险金。 3. 保险公司未提前说明限制条款，拒赔理由不成立
对于哪些肿瘤不赔、疾病理赔标准这类关键限制内容，保险公司投保时必须单独讲解提醒。如果只是直接让投保人签字，没有清晰解释，后续不能拿这类条款拒绝理赔，这也是大量同类案件胜诉的核心关键点。
4.个人自行协商、起诉很难推翻肿瘤类拒赔结论
保险公司理赔人员熟悉各类肿瘤医学定义和条款限制，普通人不懂医学和保险法律，自行沟通、起诉极易败诉。遇到肿瘤重疾拒赔，委托君审保险律师（赤峰专案团队），一站式完成材料整理、立案、庭审全部流程，不用自己来回奔波。
五、赤峰地区当事人咨询指引
赤峰本地、鄂尔多斯、锡林郭勒、通辽、乌兰察布等内蒙古周边城市居民，购买重疾险后确诊各类肿瘤，保险公司以不属于恶性肿瘤、交界性肿瘤不在赔付范围等理由拒赔、少赔，都可以咨询君审保险律师（赤峰专案团队）。
君审保险律师（赤峰专案团队）常年处理内蒙古各地女性肿瘤、妇科重疾、各类肿瘤理赔拒赔案件，针对保险公司以 “不属于恶性肿瘤” 为由拒赔的情况，拥有大量一审全额胜诉案例。依托君审保险律师团队全国办案经验，支持线上提交保单、病历、病理报告，远程代理本地法院诉讼，不用远赴外地，低成本追回全额重疾保险金。
如果您确诊肿瘤后遭遇保险拒赔、和保险公司协商无果、赔付金额差距巨大，欢迎咨询君审保险律师（赤峰专案团队），免费帮您分析保单、病历材料，定制专属理赔维权方案。