诊疗经过：

患者凌XX，患者于1961年12月21日出生，既往有高血压史，服用代文控制尚可，2008年因冠心病行冠脉支架置入术，前列腺癌手术史。2019年9月6日患者突发背部抽痛伴胸部抽痛于8时25分由120救护车送至A大学医学院附属医院急诊内科救治，诊断头晕，头颅CT检查示大脑深部多发腔隙灶，给予泮立苏、普利康、醒脑静、丹红等药物治疗，10时复查心电图示窦性心动过缓，偶发室上性早搏，I度房室传导阻滞，左室肥大伴复极异常，13时25分查主动脉CTA示主动脉夹层A型，拟手术治疗收入心内科，入院诊断：主动脉夹层A型，冠心病，冠状动脉支架置入术后状态，原发性高血压I级（极高危组），前列腺癌根治术后，血栓弹力图示凝血功能正常，凝血活性正常，纤维蛋白原水平偏低，血小板功能、纤维蛋白溶解系统正常，同日在全麻下行主动脉瓣和升主动脉置换和冠脉移植术，全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术，冠状动脉移植术，手术时间为17时50分至次日8时25分，术中诊断主动脉夹层A型，冠脉支架置入后状态，原发性高血压I级，前列腺癌根治术后，患者手术后返ICU。术后第一天患者出现双下肢不能活动，肌力0级，考虑神经系统病变可能，经神经外科内科会诊，考虑脊椎缺血引起截瘫可能，建议如病情允许，完善胸段（上、中）脊髓MRI检查，予以腰大池穿刺减轻水肿，同时加强营养神经治疗和加强肢体功能锻炼，9月16日，患者家属申请B医院神经内科会诊，9月22日患者腹胀不适，烦躁，呕吐，胸片示肠道胀气明显，经普外科会诊考虑急性肠梗阻伴休克，建议急诊行剖腹探查术，9月23日患者全麻下行开腹探查术，术中见全结直肠高度扩张、右半、横结肠、降乙肠、直肠呈多节段坏死，直肠内充满粪便，行小肠次全切除加全结肠和部分直肠切除，手术时间为3时45分至次日8时45分，患者手术后返ICU，病情无明显好转，9月24日凌晨1时05分患者心率下降，心电监护示III度房室传导阻滞，经处理但心电图呈一直线，宣布临床死亡，死亡诊断：循环衰竭、感染性休克、内环境紊乱，急性肠梗阻、肠梗阻小肠切除术后，主动脉夹层A型术后，截瘫，冠心病、冠状动脉支架植入后状态，原发性高血压I级（极高危组），前列腺癌根治后。

鉴定机构意见：

1、2019年9月6日患者8时25分因突发胸背部疼痛伴大汗急诊医方，医方予头颅CT、心电图等检查，泮立苏、普利康、醒脑静、丹红等药物治疗，13时25分查主动脉CTA示主动脉夹层A型，明确诊断，收治入院急诊手术治疗，根据《“胸痛中心”建设中国专家共识》指出，因急性胸痛就诊的患者，应按胸痛诊治规范流程进行诊疗处理，如立即建立静脉通路、10分钟内完成心电图及体格检查、尽快完成血气分析、心肌标志物、床旁超声新动态等检查，高度怀疑主动脉夹层等疾病患者，行主动脉CT等检查，医方对主诉突发胸痛的患者未收入胸痛中心进行治疗，诊疗流程欠规范，对于尚未明确诊断的患者，给予丹红活血化瘀治疗欠妥；

2、明确诊断后，医方行急诊手术，根据《2017版主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》（以下简称共识）指出主动脉夹层A型手术治疗为推荐治疗方案，医方选择“主动脉瓣和升主动脉置换和冠脉移植术，全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术，冠状动脉移植术，”手术方案选择合理；

3、医方术前给予手术风险告知，但对可能出现的精髓损伤、脏器灌注不良、消化道缺血性坏死未予针对性告知；

4、术后患者出现双下肢肌力0级，考虑脊椎缺血引起截瘫可能，医方予以腰大池穿刺引流，营养神经等治疗，根据《共识》指出精髓损伤的主要表现为轻瘫或截瘫，应尽早行穿刺引流等，医方处理符合诊疗规范；

5、9月22日患者出现呕吐、腹胀，检查后诊断急性肠梗阻，行急诊剖腹探查术，术中见全结直肠高度扩张、右半、横结肠、降乙肠、直肠呈多节段坏死，直肠内充满粪便，医方行小肠次全切除加全结肠和部分直肠切除，符合诊疗规范，根据现场询问患者，患者术后未曾自行排便，医方病程记录未见对患者腹部查体，未记录排便情况等，医方对术后并发症的观察不严密、处理欠及时，存在过错。

患者主要因主动脉夹层术后肠系膜上下动脉缺血、肠坏死、中毒性休克死亡，符合《医疗事故分级标准（试行）》中一级甲等医疗事故。患者手术时主动脉夹层未破裂，医方虽存在术前诊疗流程欠规范、用药欠妥、术前告知欠充分的不足，但未影响主动脉夹层的早期治疗，患者主动脉夹层A型，现场读片患者主动脉夹层从升主动脉至左骼总动脉，病变范围广，病情严重，手术风险高，死亡率高，《共识》指出急性期手术死亡和并发症发生率更高，精髓损伤、脏器灌注不良属于难以完全防范及避免的并发症，一旦发生危及生命，是患者死亡的主要原因，医方对消化道并发症的观察欠严密、处理欠及时，是患者死亡的次要原因。

本律师意见：

1、主动脉夹层和急性心肌梗死的临床表现很像，在临床实践中医生要注意两种疾病的鉴别诊断。急性心肌梗死的主要诊断方法是心肌酶谱检查和心电图检查，主动脉夹层的主要检查手段为胸部CT。但是不管是主动脉夹层还是急性心肌梗死，医院都应该让患者走绿色通道，制定胸痛的急诊诊疗方案，对患者及时开展救治。

2、对于急性肠梗阻，患者的临床表现为腹痛、腹胀、停止排便排气。主要的检查手段为腹部DR，DR可见肠管内积气，肠管增大。对肠梗阻患者要禁止使用增强胃肠动力的药物，因为增强胃肠动力的药物会导致病人肠管破裂。袁律师曾经代理过一起案子，因为医院没有诊断出患者肠梗阻，使用增强胃肠动力的药物，最终导致患者死亡。

3、高血压是主动脉夹层的危险因素，一旦发生主动脉夹层，患者死亡率高，手术风险高，患者本身存在的病情是患者死亡的主要因素，患者及家属要有合理期待。