病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。如果发生医生纠纷，患方首先需要做的就是复印并封存病历。因为病历是记录整个医疗过程的最重要资料，病历中记载了医生采取的特殊检查手段和治疗措施，对患者后续维权至关重要。接下来袁律师将向大家详细介绍怎样封存病历。
一、病历的内容
既然我们要封存病历，那么就必须封存全套病历，所以我们必须知道病历有哪些内容。门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（备注：具体详细的内容可以参见《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号））
二、复印并封存病历的法律依据
1、复印病历
2013年11月20日，国家卫生计生委、国家中医药管理局印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（以下简称“规定”），该规定第十七条明确规定，医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明，申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条明确规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。
2、封存病历
该规定第二十四条明确规定，依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构负责封存病历复制件的保管。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条明确规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。医疗机构应当对封存的病历开列封存清单，由医患双方签字或者盖章，各执一份。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。
三、复印、封存病历流程
1、提出复印并封存病历要求
发生医疗纠纷以后，患者及家属可以第一时间向医院医务科（或者医疗安全办、医患关系办、病案室）提出封存病历、复印的要求，要求医方封存病历，并将病历复印一份加盖医院公章给患方；
2、复印并封存病历
医、患双方在场复印病历：医务科（或者医疗安全办、医患关系办、病案室）工作人员将病历原件调来后，患方在场见证医方复印病历资料的过程；双方对病历进行逐一清点并标注页码、核对病历原件和复印件，有漏印的及时提出补印；医方工作人员将病历资料放入档案袋内，档案袋开口处用白纸、胶水粘贴好，医、患双方在白纸与档案袋交接处签字、盖章、按手印，并注明封存日期。患方可以要求医院制作封存病历记录，记录对病历封存的时间、内容、页数等内容进行记载，医患双方签字盖章。一式两份，双方各执一份。
四、复印、封存病历中常见的问题
1、医院会以各种理由推脱、拒绝患方提出的病历复印、封存要求
发生医疗纠纷以后，患方提出复印、封存病历要求后，医院会以各种理由推脱、拒绝患方提出的要求。有些医院工作人员会以病历未完成为理由，拒绝患方提出的要求。有些会以病历未归档为由，有些会以主管医生或护士今天没有上班为由，有些会以医院有规章制度规定患者出院后七天为由，总之理由千奇百怪、花样百出。有些医院工作人员会以医院愿意协商，双方可以坐下来先谈让患者到医院办公室沟通，在沟通过程中医院工作人员会通知医务人员修改病历。等病历修改完成以后，工作人员告诉患者我会把你的意见反馈给医院领导，限期内给患者及家属答复。这些要求看似公平合理，背地里却暗藏祸心。等几天以后，工作人员会瞬间变脸，要求患者及家属通过诉讼、鉴定、医调委解决。我们遇到此类情况，患方唯一需要做的就是先要求复印并封存病历，等病历复印并封存后，双方再谈其他的。
2、如果医院坚决不给患者及家属复印、封存病历怎么办
如果医院坚决不给患者及家属复印、封存病历，患者及家属可以录音、录像。同时诉讼以后，可以根据2017年4月1日颁布的《电子病历应用管理规范（试行）》，要求医院提出原始的电子病历数据。该规范第二十六条明确规定，医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。如果原始电子病历与医院提供的病历存在不一致的地方，患方可以申请做病历真伪鉴定，如果鉴定下来病历确实存在不真实的情况，患方可以根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条的规定，向法院主张推定医院有过错。
总之，病历对患方的维权至关重要。在发生医疗纠纷后，患者及家属应第一时间封存病历。
