诊疗经过：

2020年9月23日6时许，赵XX因外伤致右膝关节疼痛、流血、畸形拌活动受限1+小时到盐亭县A医院就医，当时赵XX处于醉酒状态，该院给予清创缝合、石膏固定、消肿、止痛、预防感染等治疗，后赵XX出现右下肢明显肿胀青紫、皮温降低，右足背动脉未触及，运动感觉定位欠准，不排除血管神经损伤的可能，该院遂建议转上级医院治疗。出院诊断：1、右股骨踝上开放性骨折，2、右膝关节皮肤重度挫伤，3、胫神经损伤？4、腓总神经损伤？5、腘动脉损伤？2020年9月24日，赵XX办理出院手续，并于当日11时50分转入绵阳市B医院继续治疗,于2020年9月24日在全身麻醉下行右股骨远端开放性粉碎性骨折切开复位外固定术；右腘静脉吻合术；右腘动脉取栓术；腓总神经探查松解；腓神经松解术；坐骨神经探查松解术，于2020年10月22日在全身麻醉下行右小腿伤口清创术；创面封闭式负压引流术。因赵XX主动要求于2020年11月9日而出院，该院建议到正规医院继续治疗。出院诊断：1、右腘动脉挫伤伴血栓形成；右股骨远端开放性粉碎性骨折；3、右腘静脉断裂；4、右坐骨神经挫伤；5、右胫神经挫伤；6、右腓总神经挫伤。出院当日，赵XX又入住成都C医院有限公司继续治疗，经检查，右股骨下段骨折固定术后，右胫腓骨中段可见圆形骨质破坏影，软组织内可见团状低密度影。排除手术禁忌，于2020年11月12日在腰麻下行右小腿下段截肢术+负压吸引覆盖术。后又经过系列治疗，赵XX于2020年12月10日出院，出院诊断：右大腿下段截肢术后；右小腿缺血性神经功能丧失；右小腿缺血性肌肉坏死、感染拌骨外露；右股骨髁上骨折、腘动脉损伤术后；轻度贫血。

鉴定机构意见：

盐亭县A医院的诊疗行为存在以下过错：

（1）赵XX的病程记录显示，盐亭县A医院已经发现“不排除合并血管神经损伤的可能”，但在整个医疗过程的记录里面，司法鉴定人员并未找到医方对此采取了相应的措施并进行确认，如进行血管彩超检查，明确有无血管损伤等相关性的检查，和密切定期观察患肢，感觉运动血液循环情况，故存在过错。

（2）医方未尽到高度注意义务，未对骨折的早期并发症进行预防。

（3）术后观察病情欠细致，具体表现在石膏固定术后，未密切观察血供及下肢肿胀情况，病历中病程记录、医嘱及护理记录均无2020年9月23日20点整石膏固定术后致2020年9月24日8点之间血供的进行性变化、肢端皮肤颜色是否苍白及皮温是否正常的相关记录。医方在清创缝合石膏固定术后，未严密观察伤者病情变化情况，在伤后13个小时发现右足背动脉未触及后转诊上级医院治疗，理论上错过了血管再通的黄金时间，加重了伤肢缺血再灌注损伤。医方诊疗行为客观上延误了患者获得合理治疗的最佳时机，导致伤者病情加重。

绵阳市B医院的诊疗行为存在以下过错:

（1）床旁行右下肢双侧切开引流探查术，床旁于小腿内外侧做切口切开神经膜探查，医方均未记录切口的长度及探查的深度，病历书写存在不足。

（2）医方未在外支架钉道感染的第一时间进行细菌培养和药物敏感试验，及时调整抗生素的使用，不符合抗菌药物临床应用指导原则，不利于感染的控制，存在过错。

（3）2020年10月19日至2020年10月28日，诊疗记录未发现足背动脉搏动情况的记录，且在拆除外固定支架后未采取相应的医学措施，稳定骨折断端以避免血管二次损伤，且去除外固定支架前后没有进行血管造影等检查，了解血管有无再次栓塞。

盐亭县A医院和绵阳市B医院的诊疗行为与赵XX的截肢后果有因果关系；成都C医院有限公司的诊疗行为与赵XX的截肢后果无因果关系。盐亭县A医院的医疗过错的原因力考虑为赵XX严重损害后果的主要原因，建议参与度为56%至75%。绵阳市B医院的医疗行为过错的原因力考虑为赵XX严重损害后果的次要原因，建议参与度为16%至35%。赵XX的原发损伤的原因力考虑为其损害后果的轻微原因，建议参与度为5%至15%。

本律师意见：

1、患者发生截止的损害后果是因为骨筋膜室综合征造成的。该疾病发生的病理生理是因为骨折伴出血发生在闭合的空间内，以小腿胫腓骨骨折和前臂尺桡骨骨折较为常见。因为是闭合的空间，随着出血量的增加，封闭空间内的压力越来越大，造成血管和神经受压迫，最终造成永久性不可逆性的损伤。此处发生骨折，医生要高度注意皮温的变化，发生骨筋膜室综合征后，要及时手术开窗，降低封闭空间压力。临床上诊断的主要手段就是血管超声检查，看是否存在血流信号。

2、存在感染时，要及时进行细菌培养和药物敏感试验，这样有利于抗生素的使用，有利于感染的控制。一些比价小的医院，由于检验科没有开展做细菌培养和药物敏感试验的条件，医院可以委托其他医院开展上述试验。

3、在石膏固定时，不宜过紧。个人认为，这个松紧程度，与医生的临床经验有较大关系，鉴定机构在进行责任认定时，不宜过于苛求医院。