病历资料的真实性和完整性是医疗纠纷案件的关键点

病历资料是患者在医疗机构接受诊断、治疗、护理等过程的原始记录，是经医务人员收集、整理、加工后形成的医疗档案，它不仅是患者疾病诊治过程的全面记录，而且具有重要的法律意义。

根据《侵权责任法》的相关规定，患者有损害，且医疗机构隐匿、伪造、篡改、销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。上述法条明确规定了在法定情形下，由医疗机构承担过错推定责任，故病历资料的真实、完整与否直接决定了法院是否推定医疗机构有过错，这对于医疗纠纷案件的走向具有重大实践意义。

一、基本案情

7月1日至9月10日期间，原告任某之父任某某曾先后五次入住被告医院，最终因抢救无效死亡。11月29日下午，被告医院发现患者8月26日至9月10日的住院病历丢失，并向当地公安派出所报警，至今病历尚未找到。原告任某向法院提起诉讼，称其父在被告的治疗下病情不断加重并死亡，且未建议进行尸检；当原告要求复印封存病历时，被告却声称将患者8月26日至9月10日的病历丢失。由于被告的错误导致患者死亡，给原告带来沉重的精神创伤和经济损失，故原告要求被告赔偿护理费、住院伙食补助、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等各项损失。被告医院辩称，我院的诊疗过程中，未违反诊疗常规，不存在医疗过错，患者的死亡是其自身疾病发展所致，与我院的诊疗行为无因果关系。原告的请求缺乏事实和法律依据，请驳回其诉讼请求。

二、裁判结果

法院认为，被告医院保管患者的病历不力导致该病历丢失，应由其承担过错推定责任，现无法确认其医疗行为有无过错、与损害后果之间是否存在因果关系，且其没有证据证明自己无过错，故应由其承担赔偿责任。原告要求赔偿护理费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金的诉讼请求，本院予以支持。对于赔偿数额，本院根据患者自身疾病的状况，酌定由被告医院承担全部经济损失的70%。

三、案例点评

医疗纠纷发生后，准备维权的当事人首先需要考虑的问题就是证据的收集。当事人必须依法提供证据，以完成自己的举证责任。当发生医疗纠纷时，病历资料对于认定整个案件事实，甚至是医疗机构是否存在医疗过错及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系有着及其重要的证明作用，这是其他任何证据所无法替代的。因此，在医患双方就医疗行为发生争议时，及时复制、封存病历资料，对于保证病历资料的真实性至关重要。在司法实践当中，很多当事人因缺乏证据保全意识，不积极主动收集证据，甚至证据收集不当致使自己在案件进入诉讼环节后陷入被动局面。

根据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条的规定，封存的病历资料在形式上应当具备门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。从内容上来看，病历资料应当全面、完整。在前述案例中，由于医疗机构没有保管好病历造成部分病历的丢失，其不仅仅是保存工作的失职，更为严重的是其丢失病历的行为符合《侵权责任法》第五十八条的规定，应当由其承担过错推定责任，直接推定其存在过错。且该医疗机构丢失病历的行为直接导致其无法完成自身不存在过错的举证责任，并进一步因此承担败诉的不利后果。

在处理医疗纠纷时，病历的证明作用是其他任何证据所不能替代的，将直接影响法院审理的结果。保持病历的原始状态以保证其真实性、完整性，是医患双方均应注意的重要问题。在第一时间封存病历，可以最大程度地保证病历的真实性及完整性。

孙政

2020年1月31日