王倩律师

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代理人身保险合同纠纷一审

发布者:王倩律师|时间:2023年11月03日|分类:合同纠纷 |21人看过

案件描述

原告:许XX,住平阳县。

委托诉讼代理人:王倩,浙江哲望律师事务所律师。

被告:某保险股份有限公司金华中心支公司,住所地金华市。

委托诉讼代理人:马XX,公司员工。

委托诉讼代理人:卢XX,公司员工。

原告许XX诉被告某保险股份有限公司金华中心支公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,许XX于2018年10月22日向义乌市人民法院提起诉讼,该院立案受理后于2018年11月7日作出民事裁定书,裁定该案移送本院审理。本院收到案卷后于2018年11月23日立案,依法适用简易程序,于2019年1月7日公开开庭进行了审理。原告许XX及委托诉讼代理人王倩,被告的委托诉讼代理人马XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告许XX向本院提出诉讼请求:1.被告支付保险金50万元;2.被告支付逾期支付利息损失自2016年4月23日起按同期银行贷款利息计算到判决生效日止;3.被告承担诉讼费用。事实与理由:2014年12月16日,原、被告签订《某恶性肿瘤疾病保险》。保险期间终身,保险金额50万元,合同成立生效期为2014年12月22日起。2016年1月14日,原告经分子病理突变检测确定为BRAFV600E突变,于2016年3月10日由上海市某医院确诊为右侧甲状腺乳头状癌。原告持理赔材料向被告报案,并按被告要求提供了全部理赔材料。被告于2016年4月22日单方作出《理赔决定通知书》认为:原告本次事故属于保险合同中约定的“等待期”情形,作出拒绝理赔决定。原告认为自身疾病属于被告的理赔范围,且诊断日发生在“等待期”之后,被告拒赔无事实及法律依据。

被告保险公司辩称,原告系等待期内出险,不属于保险合同约定的保险责任范围;原告许XX于2014年12月22日投保某恶性肿瘤疾病保险,保险保障期间为终身,保险合同第2.3条约定等待期,对“等待期”的规定加阴影,以特别提醒投保人注意:等待期内发生恶性肿瘤或因导致恶性肿瘤的相关疾病就诊,其不承担保险责任,并无息退还所缴保险费,主险合同终止。涉案保单等待期为2014年12月22日至2015年12月21日。2015年1月29日(合同生效第38天)原告经义乌市医院诊断出甲状腺结节,并于2015年2月5日、2月9日、5月7日、8月7日、12月30日、2016年1月14日因甲状腺疾病持续不间断多次就医。因原告等待期发生疾病,故其适用等待期条款,于2016年4月22日作出终止保险合同并退还原告13400元保险费的理赔决定符合双方合同约定。原告主张的利息损失没有事实与法律依据。本案讼争的保险金系有争议的债权债务,在债权并未确定前,并无利息损失一说,只有在人民法院作出债务人应当承担给付责任的判决,且该判决生效后,债务人怠于给付的,才有可能产生逾期给付的利息。综上,请求驳回原告诉讼请求。

本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据材料。

一、原告提交的证据材料

二、被告提交的证据材料

本院根据已确认具有证明力的上述证据及到庭当事人的当庭陈述,对本案事实认定如下:X

本院认为,原、被告签订的《人身保险合同》系双方真实意思表示,且不违反法律、法规的规定,合法有效,双方均应依约全面履行合同义务。本案的争议焦点为原告因疾病发生恶性肿瘤或因导致“恶性肿瘤”的相关疾病就诊是否在保险合同约定的等待期内。涉案保险合同于2014年12月22日生效,合同约定等待期为主险合同生效之日起一年内。原告于2015年1月29日体检发现甲状腺右侧叶中下极低回声灶、甲状腺右侧叶上极结节样灶,后其根据医院医嘱多次进行复查,医院均未确诊且未进行治疗,仅建议定期复查,由此可以推定在原告多次复查过程中医院均不能确定原告患有恶性肿瘤,且根据常识,甲状腺结节系临床常见疾病,并不必然导致恶性肿瘤发生。直至2016年1月14日,某医院分子病理诊断中心BRAF突变检测发现原告BRAFV600E突变,确诊原告的甲状腺右侧叶中下部结节为乳头状癌,故原告初次确诊时间为2016年1月14日,确诊时间已超过一年等待期。原告患甲状腺右侧叶中下部结节为乳头状癌不属于保险合同约定的免责范围;且双方关于等待期的约定属于格式条款,对格式条款有两种以上解释的,应作出不利于提供格式条款一方的解释。被告关于原告系等待期内出险,不属于保险合同约定的保险责任范围的辩解意见无事实及法律依据,本院不予采纳。被告应按约支付原告保险理赔款50万元,主险合同终止。因原告于2016年4月25日已退还原告13400元保费,故在履行时应扣除已退回的该部分款项。因本案原、被告对是否应支付保险金存在争议,并非被告故意拖延支付,故对原告要求被告支付逾期利息损失的请求不予支持。

综上,对原告诉请中合法有据部分,本院予以支持,其余不予支持。据此,依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第二款、第三十条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定,判决如下:

一、被告某保险股份有限公司金华中心支公司于本判决生效之日起三日内支付原告许XX保险理赔款486600元;

二、驳回原告许XX的其他诉讼请求。

 


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