李晓伟律师
核心结论
保险公司以被保险人未出现合同约定的并发症为由，拒绝赔付1型糖尿病重疾险，这种做法在法律上是站不住脚的。
黑龙江省佳木斯市的一位未成年人确诊1型糖尿病后，向保险公司申请重疾险理赔，保险公司以"未出现增殖性视网膜病变、心脏起搏器植入或因坏疽切除脚趾等并发症"为由拒赔。法院经审理认定，该附加并发症条件属于免责条款，保险公司未尽到法定的提示说明义务，判决保险公司支付保险金30万元。
案情概述
2019年11月，张同学的母亲在某保险公司为张同学投保了一份终身寿险，并附加了重大疾病保险，其中重疾险基本保险金额为30万元。
2022年6月，张同学因身体不适前往医院就诊，经诊断确认为1型糖尿病，并开始长期依赖胰岛素治疗。
2023年9月，张同学向保险公司申请重大疾病保险金理赔。保险公司作出理赔决定通知书，以不符合合同约定的理赔条件为由，不予给付重大疾病保险金。
张同学的法定代理人不服保险公司的拒赔决定，委托律师向法院提起诉讼。
法律分析
关于保险合同中为“严重的1型糖尿病”额外增设的那三项并发症条件，在医学诊断标准之外又设置了增殖性视网膜病变、心脏起搏器植入、脚趾坏疽切除等要求，这种做法在实践中往往引发争议。有观点认为，这类附加条件实质上起到了限制理赔的作用，类似于对原本保险责任范围的缩减。相关规范性文件中曾提及，保险条款不应设置与一般医学标准相悖的理赔条件。而从法律上对免责条款的认定来看，格式合同中那些减轻或免除保险人责任的约定，通常需要经过特别的提示和说明才能产生效力。具体到本案，保险公司是否将这些条件以加粗、变色等方式加以突出，是否在签订合同时向投保人专门解释过其具体含义，都会影响该条款的约束力。法院在审理中注意到，合同文本中并未对这部分内容进行显著标识，投保文件上的签名也不足以证明投保人已经充分理解了三项条件的法律后果。另外，即便投保人本身从事保险代理工作，也不能因此推定其当然知晓并接受这些限制性约定，因为法律对免责条款的提示说明义务是针对保险人的强制性要求，不因投保人身份而免除。综合这些因素，该附加并发症条件对本案中的被保险人并不发生预期的法律效果。
法院判决结果
一审法院判决保险公司向张同学支付保险金30万元。保险公司不服提起上诉，二审法院经审理后认定：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，驳回上诉，维持原判。
律师建议
如果您遇到类似情况，即保险公司以未出现合同约定的并发症为由拒赔，可以从以下几个方面维护自己的权益：
1. 审查保险条款的性质
保险公司在重疾释义中设置的附加条件，如果不属于一般医学诊断标准，而是额外限缩了保险责任的范围，可能被认定为免责条款。
2. 关注保险公司的提示义务
根据《保险法》规定，对于免责条款，保险公司必须采用加粗、加大、颜色相异等显著方式作出提示，并就条款内容向投保人进行明确说明。如果保险公司未尽到此义务，相关条款对投保人不产生效力。
3. 及时委托专业律师
保险合同纠纷涉及较强的专业性，建议及时咨询专业保险律师，了解自身权益和可行的维权途径。保险公司拒赔不等于最终结果，通过法律途径维护权益的成功案例并不少见。
4. 注意保留相关证据
投保时注意保留保险合同、投保单、投保提示书等文件的原件或复印件，作为后续维权的证据材料。
以上内容由李晓伟律师团队（吉林新沃律师事务所）提供
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本案由吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队代理。
李晓伟律师，12年专注保险纠纷解决，累计代理案件超千起，裁判文书网公开案例500+，累计获赔保险金超过6000万元。团队只代理投保人、被保险人案件，不承接保险公司案件，始终站在维权群众一侧。