李晓伟律师
案情回顾
2017年9月，山东泰安的李先生为女儿小李（化名）在某安保险公司投保少儿重大疾病保险，基本保险金额15万元，附加重大疾病陪护保险金6万元，保险金额合计21万元。
2023年1月，小李因身体不适入院治疗，经医院诊断为1型糖尿病性酮症酸中毒、1型糖尿病。出院后遵医嘱持续使用外源性胰岛素治疗。
李先生向保险公司申请理赔，2024年6月，某安保险公司出具《理赔决定通知书》，以“不符合保险责任赔付约定”为由拒绝赔付。
李先生委托吉林新沃律师事务所代理此案，依法向人民法院提起诉讼。
保险公司拒赔理由
某安保险公司在保险条款中对“严重的1型糖尿病”定义如下：
指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上，并须经血胰岛素测定、血 C 肽测定或尿 C 肽测定，结果明显异常的，并满足下列至少一项条件：（1）已出现增殖性视网膜病变； （2）须植入心脏起搏器治疗心脏病； （3）因坏疽需切除至少一个脚趾。
保险公司认为，小李虽确诊1型糖尿病并持续依赖胰岛素治疗，但未出现上述三项并发症中的任何一项，因此不符合“严重的1型糖尿病”标准，不属于保险责任范围。
新沃律师代理意见
李晓伟律师团队在代理过程中注意到，保险公司条款中针对“严重的1型糖尿病”所设置的那三项并发症条件，实际上已经偏离了临床上对该疾病的通用认定方式。小李依据医院诊断和持续胰岛素治疗的事实提出理赔，这本身就符合医学上对1型糖尿病的基本判断。而条款额外要求出现增殖性视网膜病变、心脏起搏器植入或脚趾坏疽切除之后才能赔付，这种限定在团队看来，更像是把本应属于保险责任范围的疾病人为设置了更高门槛。相关管理规定中曾有提及，保险条款不应当设置与一般医学标准相悖的理赔条件，而本案中保险公司的做法恰恰存在这一情形。此外，这类附加条件在保险合同中的位置并不突出，保险公司在订立合同时也没有拿出证据证明其曾向投保人专门解释过这三项条件的具体含义和后果，回访记录中只有笼统的问询，投保文件上要求抄录声明的地方也是空白。法律上对于这种限制赔付范围的条款，通常要求保险人必须履行明确的说明义务，否则条款效力就会受到质疑。再从投保人购买重疾险的初衷来看，很少有人会认为自己必须等到脚趾坏死或者心脏装起搏器才能拿到理赔款，这种设计某种程度上也背离了重疾险应有的保障功能。法院最终并未采纳保险公司的拒赔理由，而是支持了团队的观点。
法院裁判
一审法院认为：
- 保险条款中“严重的1型糖尿病”额外增加的三个条件，不符合医学上通常的1型糖尿病定义，与通行医学诊断标准相悖，也不符合普通一般人对该疾病的认知。
- 投保人投保重疾险的预期在于确诊重疾后及时得到理赔款治病救人，等待严重并发症出现后再理赔不符合保险制度初衷。
- 保险公司未能举证证明已就格式条款向投保人尽到提示和明确说明义务，该条款对投保人不发生法律效力。
判决：某安保险公司向小李支付重大疾病保险金15万元及陪护保险金6万元，合计21万元。
二审法院认为：
一审法院认定事实清楚，适用法律正确。
判决：驳回上诉，维持原判。
典型意义
本案是一起典型的重大疾病保险理赔纠纷案件，具有重要的参考价值：
1. 明确了保险条款不得违背医学标准
保险公司在制定重疾险条款时，不得在疾病定义中附加与医学通行诊断标准相悖的限定条件，否则该条件不产生法律效力。
2. 强化了保险公司的提示说明义务
对于限制或免除保险责任的条款，保险公司必须履行明确的提示和说明义务。仅凭笼统的回访询问或空白的声明栏，不足以证明已尽到说明义务。
3. 保护了投保人的合理预期
重疾险的制度设计初衷是让被保险人在确诊重大疾病后及时获得理赔款用于治疗，而非等到出现严重并发症后才能获赔。法院判决充分保护了投保人的合理预期和合法权益。
律师提示
吉林新沃律师事务所提醒广大消费者：
投保时注意事项
- 仔细阅读疾病定义条款 重点关注保险条款对每种重大疾病的具体定义，特别注意是否存在“并须满足以下条件”等限定性表述。
- 警惕与医学标准不符的附加条件 如果疾病定义中附加了严苛的并发症条件或特定手术要求，应当警惕该条款是否合理，是否符合医学通行标准。
- 要求保险公司明确说明 对于不理解的条款，应当要求保险公司以书面或口头形式进行明确说明，并保留相关证据。
- 保留投保凭证 妥善保存投保单、保险合同、回访录音、销售人员承诺等材料，以备日后维权之需。
遭遇拒赔时的应对
- 仔细分析拒赔理由 认真研究保险公司的拒赔通知，判断拒赔理由是否合理、是否符合法律规定。
- 及时咨询专业律师 保险理赔纠纷专业性强，建议及时咨询具有丰富保险纠纷处理经验的专业律师团队。
- 依法维护合法权益 如协商不成，应当及时通过法律途径维护自身合法权益，不要轻易放弃。
关于新沃律师事务所李晓伟律师团队
吉林新沃律师事务李晓伟律师团队所深耕保险理赔争议解决领域12年，专注于为保险拒赔案件当事人提供专业法律服务。
专业领域：
- 重大疾病保险拒赔纠纷
- 意外伤害保险拒赔纠纷
- 医疗保险拒赔纠纷
- 人寿保险拒赔纠纷
服务优势：
- 代理保险拒赔案件超过1000件
- 累计为当事人追回保险金超过6000万元
- 坚持“不成功不收费”的全风险代理模式
- 为全国各地当事人提供专业法律服务
如您遇到保险拒赔问题，欢迎咨询吉林新沃律师事务所李晓伟律师团队。
免责声明：本文仅供参考，不构成正式法律意见。具体案件处理请咨询专业律师，结合完整案情进行分析。