医疗纠纷调解协议书

甲方（医院）：                  

法定代表人：                    

地址：                                

联系电话：                                 

乙方：                    性别：             年龄：              

身份证号：                         

住址：                                    

联系电话：                                        

与患者关系：□患者本人    □法定监护人  □委托代理人  □其他

直系亲属：                                           

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人或有合法继承人授权委托的代理人。）

甲乙双方就患者            （身份证号：                       ）

于   年   月   日至   年   月    日因诊断                   

                                               在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号                 ）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成                            医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守：

1.甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币           元，并减免乙方所欠的人民币         元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币         元的费用中包括住院伙食补助费、营养费、陪护费、误工费、交通食宿费、被抚养人生活费、（丧葬费、及死亡赔偿金/残疾赔偿金）、后续治疗费、辅助器具费、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

2.甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费用（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证，此医疗纠纷即告终结。

3.乙方承诺本协议生效后，此纠纷即告终结，乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

4.乙方如果违反本协议约定，除退还其依据本协议所取得的    人民币的赔偿（或补偿）费外，还应向甲方支付           人民币的违约金。

5.本协议一式二（三）份，甲乙双方（法院）各执一份，二（三份）协议书具有同等法律效力。

6.本协议自甲乙双方签字（盖章）起生效。

甲方（盖章）：                 乙方（签字）：            

法定代表人（签字）：              与患者关系：           

年    月   日                             年   月   日

见证人：                      

本人                     不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。

（见证人签名、联系方式和身份证复印件）

年   月   日   时   分