胎心监测不到位，致新生儿脑瘫案

一、案情简介

王某，女，22岁，于2018年4月在某县医院检查怀孕。2018年10月入该县医院待产。入院待产查体，宫高850px，腹围2400px，胎心140次/分，规律。估计胎儿体重3600g，先露头s-3，骨盆外测量24-26-20-212.5px，辅助B超检查：双顶径247.5px，股骨长185px，羊水最大深度225px，头位，脐带绕颈一周，其余检查未见异常。

入院诊断：1、宫内孕41周第一胎头位无产兆；2、脐带缠绕；3、羊水过多；4、妊娠期高血压。为促宫颈成熟，县医院为患者使用“宫颈球囊扩张”。次日查胎心发现胎儿心率过低，急查彩超示羊水过少，考虑胎儿宫内窘迫，急行剖宫产查下一男婴。

婴儿出生后，新生儿阿氏评分1分钟6分、5分钟7分、10分钟8分，后转至省级医院进行抢救。省级医院诊断：1、新生儿缺氧缺血性脑病（重度）；2、新生儿窒息；3、新生儿胎粪吸入综合征；4、呼吸衰竭；5、颅内出血；6、代谢性酸中毒；7、新生儿败血症；8、新生儿呼吸窘迫综合征；9、多脏器功能损害。王某认为某县医院生产过程中诊疗行为存在过错，后诉至法院。

二、代理意见

接受委托后，查阅了王某在县医院的全部病历，认为医院存在如下过错：

1、入院时，县医院未结合孕妇（妊娠期高血压）及胎儿（体重较大）的实际情况，及时为孕妇行剖宫产手术；

2、县医院为孕妇放置宫颈球囊，违反诊疗常规和护理常规，尤其是在县医院有胎心监测设备的情况下未及时行胎心监测；

根据人民卫生出版社出版的《助产学》明确要求，为孕妇放置宫颈球囊后，医院应至少每一小时巡视一次，巡视的内容包括询问孕妇有无腹痛、腹胀、见红、胎膜破裂、排尿困难、球囊有无脱落等情况。并做好记录；如有异常及时通知医生并做好记录。放置宫颈球囊后医院应每四小时监测孕妇血压、胎心率、宫缩情况及时做好评估。

本案中医院为王某放置宫颈球囊后未对王某进行实施监测，病历中的护理记录单也反映了该问题。病历中的护理记录单未记载一般护理情况、未见医院行必要巡视、询问王某的主诉。

3、县医院对胎儿出现宫内窘迫的治疗、处置存在过错；

出现胎儿宫内窘迫，对孕妇的第一处理原则应给氧，从而使得母体血氧含量增加，并通过增加胎盘血氧含量将氧气给予胎儿，进而提高胎儿血氧分压，打破胎儿宫内缺氧的环境。医院次日7时35分已经发现胎心率下降至60-107次/分，心率明显低于110次/分（提示胎儿严重缺氧）。此时就应尽快终止妊娠。但是医院在8时01分时还在为王某行超声检查，期间也一直未给氧，明显处置不当。

鉴于上述诊疗过错，直接导致胎儿宫内窘迫时间延长，县医院未能尽早结束分娩，以减少患儿长时间宫内窘迫。故认为县医院的诊疗行为中存在过错，且与患儿出现脑瘫有直接因果关系。

三、鉴定结果

本案依法委托北京某鉴定机构对县医院关于王某的诊疗行为进行医疗过错鉴定，鉴定意见认定县医院的诊疗行为存在过错，与患儿出现脑瘫损害后果之间存在因果关系。

鉴定意见中明确指出关于促宫颈成熟的“球囊技术”，其属于机械性扩张引产的一种，该技术是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放促成宫颈软化成熟。

该种方法相较于药物促宫颈成熟，存在胎膜早破、潜在感染、宫颈裂伤等高风险，需要在阴道无感染及胎膜完整的情况下方宜使用。应用该方法后应注意应注意观察孕妇情况，密切监护孕妇血压、胎心率、宫缩等。但是医院在医疗水平允许的情况下，未尽到注意义务。

最终，鉴定机构认定医院的过错为同等原因力。