案件背景：巨结肠手术后的拒赔争议
2022年，福州市民陈女士（化名）为其年幼的儿子小明（化名）投保了一份百万医疗险。保险合同约定，若被保险人因“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”产生医疗费用，保险公司免责。
2024年，小明因顽固性便秘、腹胀就医，经全面检查后被确诊为“先天性巨结肠”，并接受了手术治疗，累计医疗费用3万元。
出院后，陈女士向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。保险公司指出，根据保险合同免责条款，“先天性畸形、变形或染色体异常”不承担赔偿责任。先天性巨结肠属于先天性消化道畸形，符合免责约定，故拒赔合理。
争议焦点：先天性畸形免责条款是否发生法律效力？
本案的核心争议在于：保险合同中的“先天性畸形免责条款”是否对陈女士发生法律效力？保险公司以“先天性畸形”为由拒赔，是否符合法律规定？
保险公司的立场：保险公司主张，先天性巨结肠属于先天性消化道畸形，明确符合合同约定的“先天性畸形”免责范围，因此拒赔符合合同约定。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对“先天性畸形免责条款”的法律性质进行了深入分析，形成了以下抗辩思路：
- 免责条款的提示说明义务：根据《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
我们审查投保材料后发现，保险合同中的“先天性畸形免责条款”虽以黑体加粗形式进行了提示，但“先天性畸形”为医学专业术语，具有很强的专业性。投保人作为普通人，难以对其概念、内容等有准确的理解。如果保险人不对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明，而是由投保人在投保时自行阅读免责条款，仅能认定保险人要求投保人对保险条款内容予以阅读，无法证明其已对免责条款尽到提示说明义务。
- 条款内容的模糊性：保险合同未直接列明“先天性畸形”对应的疾病范围或ICD-10编码，普通投保人难以理解其法律后果。保险公司将“先天性畸形”的认定标准指向ICD-10，但未向陈女士出示或解释ICD-10的具体内容，导致投保人对免责范围无法形成清晰认知。
- 免责条款不得无限扩张：先天性巨结肠虽属先天性消化道畸形，但该疾病可通过手术治疗，术后患儿肠道功能可恢复正常，与“畸形”的不可逆性存在本质区别。将可治愈的先天性缺陷纳入免责范围，有失公平。
- 举证责任的分配：保险公司主张免责条款适用，应承担证明其已履行提示说明义务的举证责任。本案中，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向陈女士履行了常人能够理解的明确说明义务，该免责条款对陈女士不发生法律效力。
法院审理与判决
福州市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险合同中的“先天性畸形免责条款”属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第十七条规定，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示说明义务。将“先天性畸形”这一医学专业术语作为免责事由，仅作加黑加粗处理，未作常人能够理解的解释说明，不能认定保险公司已尽到提示说明义务。
其次，保险公司未向投保人出示或解释ICD-10的具体内容，导致投保人对免责范围无法形成清晰认知。根据《保险法》第三十条的不利解释原则，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
再次，先天性巨结肠虽属先天性消化道畸形，但该疾病可通过手术治疗，术后患儿肠道功能可恢复正常，将可治愈的疾病纳入免责范围有失公平。
综上，法院判决保险公司向陈女士支付医疗保险金3万元。
