案件背景：确诊肝血管瘤后的理赔困境
2021年，聊城市民张先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，张先生因右上腹不适就医，经CT检查发现肝内巨大血管瘤（直径约10厘米），存在破裂出血风险，医生建议进行肝切除手术。张先生接受了肝左叶切除术，术后病理证实为“肝海绵状血管瘤”。
确诊后，张先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔。保险公司调查发现，张先生在投保前有肝血管瘤病史，但投保时未如实告知。更重要的是，保险公司认为肝血管瘤属于良性肿瘤，不在合同约定的重大疾病范围内，因此“不属于保险责任”。
争议焦点：肝血管瘤肝切除是否属于重大疾病？
本案的核心争议在于：肝血管瘤虽为良性肿瘤，但其体积巨大、需行肝切除手术，是否应认定为重大疾病？
保险公司的立场：保险公司主张，根据保险合同约定，重大疾病保障范围仅包括恶性肿瘤、心脑血管疾病等，良性肿瘤不在保障范围内。肝血管瘤属于良性病变，即使进行了肝切除手术，也不属于保险责任范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
治疗方式的严重性：我们向法庭提交了肝胆外科专家意见，证明肝血管瘤虽为良性，但当其体积巨大（直径大于10厘米）、存在破裂风险或压迫症状时，需行肝切除手术。肝切除是一种大型手术，对患者身体造成巨大创伤，其治疗方式和康复过程与恶性肿瘤手术无异。张先生接受的肝左叶切除术，其治疗严重程度完全符合重大疾病保险的保障目的。
格式条款的提示说明义务：根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险公司应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明。我们审查投保材料后发现，合同虽将良性肿瘤排除在重疾之外，但未对“良性肿瘤需行器官切除”的特殊情形作出说明，投保过程中也无人向张先生解释这一排除条款的含义。
合理期待原则的适用：一位理性的投保人购买重疾险，其合理期待是当罹患需要大型器官切除手术的严重疾病时能够获得保障。张先生因肝血管瘤接受了肝切除手术，其治疗严重程度与恶性肿瘤相当，保险公司以“良性”为由拒赔，严重违背了投保人的合理期待。
不利解释原则的适用：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。当“重大疾病”的解释存在争议时，应作有利于被保险人的解释。
如实告知问题：关于未告知肝血管瘤的问题，张先生投保前虽有肝血管瘤病史，但其体积较小，未达手术指征。在保险公司未就肝血管瘤进行明确询问的情况下，其未告知不构成故意隐瞒。
法院审理与判决
聊城市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，张先生因肝巨大血管瘤接受了肝左叶切除术，该手术对患者身体造成巨大创伤，其治疗严重程度完全符合重大疾病保险的保障目的。保险公司以“良性肿瘤”为由拒赔，属于对合同条款的不当限缩。
其次，保险合同将良性肿瘤排除在保障范围之外的条款，属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，该条款对张先生不发生法律效力。
再次，根据《保险法》第三十条的不利解释原则，对“重大疾病”的解释存在争议时，应作有利于被保险人的解释。
综上，法院判决保险公司向张先生支付重大疾病保险金4万元。
