君审保险律师律所
案件背景：确诊肺癌后的拒赔风波
2022年，通化市民刘先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，刘先生因持续咳嗽、胸痛就医，经CT及病理检查，被确诊为“左肺腺癌”，并接受了手术治疗。
确诊后，刘先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，刘先生在投保前一年的体检报告中，曾有“肺部条索影”的记录。保险公司认为，刘先生在投保时未如实告知这一健康状况，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：肺部条索影是否属于必须告知的重要健康信息？
本案的核心争议在于：刘先生投保前的“肺部条索影”，是否属于必须告知的重要健康信息？其未告知行为是否构成故意或重大过失？
保险公司的立场：保险公司主张，肺部异常影像与肺癌存在关联，属于影响承保决定的重要健康信息。刘先生未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
- 询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有肺部疾病”，而“肺部条索影”多为陈旧性病灶或炎性改变，是否属于明确的“肺部疾病”存在争议。更重要的是，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“条索影”向刘先生进行了明确询问。
- 影像学发现的性质认定：我们向法庭提交了影像科专家意见，证明“肺部条索影”在影像学上多表现为陈旧性病灶、炎性改变或纤维灶，绝大多数为良性表现，与肺癌无直接关联。作为普通投保人，刘先生难以认识到这一影像学发现需要作为重大健康问题向保险公司申报。
- 因果关系的缺失：保险公司未能提供充分证据证明刘先生投保前的肺部条索影与本次发生的肺癌之间存在直接的、必然的因果关系。根据《保险法》第十六条的规定精神，未告知事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。本案中，保险公司未能完成此项举证责任。
- 不可抗辩条款的适用：保险合同成立于2022年，至2024年刘先生申请理赔时虽未满两年，但保险公司在理赔调查中未能证明刘先生存在故意隐瞒的情形。其未告知行为不构成“故意”或“重大过失”。
法院审理与判决
通化市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就“肺部条索影”向刘先生进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。
其次，刘先生投保前的肺部条索影多为陈旧性病灶，与肺癌无直接关联。作为不具有专业医学知识的普通公众，其难以预判这一发现的潜在风险，在投保时未主动告知不构成故意或重大过失。
再次，保险公司未能提供充分证据证明未告知的条索影与本次发生的肺癌之间存在直接的、必然的因果关系。根据司法实践，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。
综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向刘先生支付重大疾病保险金2万元。