君审保险律师律所
案件背景：确诊肝癌后的拒赔风波
2021年，莱州市民孙先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，孙先生因右上腹疼痛、乏力就医，经CT及病理检查，被确诊为“肝细胞癌”，并接受了肝切除术。
确诊后，孙先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，孙先生在投保前有乙肝病史，曾因“慢性乙型肝炎”就诊，但投保时未如实告知。保险公司认为，乙肝是肝癌的主要致病因素，未告知乙肝病史违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：乙肝病史与肝癌是否存在直接因果关系？
本案的核心争议在于：孙先生投保前的乙肝病史，与本次确诊的肝癌之间是否存在直接的、必然的因果关系？
保险公司的立场：保险公司主张，乙肝病毒感染是肝癌的主要致病因素，属于影响承保决定的重要健康信息。孙先生未告知乙肝病史，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
- 询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有肝炎或肝功能异常”，孙先生虽有乙肝病史，但其肝功能是否异常、是否处于活动期，保险公司未进行明确询问。更重要的是，保险公司未能提供证据证明其在投保时就乙肝的具体情况向孙先生进行了明确询问。
- 乙肝病史与肝癌的因果关系：我们向法庭提交了肝病科专家意见，证明乙肝病毒感染虽是肝癌的危险因素之一，但并非每个乙肝病毒携带者或乙肝患者都会发展为肝癌。肝癌的发生是多因素共同作用的结果，包括病毒感染、肝硬化、酒精、黄曲霉素暴露、遗传因素等。孙先生虽有乙肝病史，但投保前肝功能正常，未发展到肝硬化阶段，其肝癌的发生不能简单地归因于乙肝病毒感染。
- 不可抗辩条款的适用：保险合同成立于2021年，至2024年孙先生申请理赔时已超过两年不可抗辩期。即使存在未告知情形，保险公司也依法丧失了解除权。根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
- 格式条款的提示说明义务：根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就相关条款向投保人履行了明确的提示和说明义务。
法院审理与判决
莱州市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法》第十六条规定的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未能提供证据证明其在投保时就乙肝病史向孙先生进行了明确询问，应承担举证不能的不利后果。
其次，保险公司未能提供充分证据证明孙先生未告知的乙肝病史与本次发生的肝癌之间存在直接的、必然的因果关系。乙肝虽是肝癌的危险因素，但非唯一因素，将二者直接等同缺乏充分医学依据。根据司法实践，无证据证明未告知事项与保险事故存在直接因果关系的，保险人不得以此为由拒赔。
再次，保险合同成立于2021年，至保险公司作出解除决定时已超过两年不可抗辩期，保险公司依法不得解除合同。
综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向孙先生支付重大疾病保险金4万元。