意外伤害保险的核心保障是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”事件导致的身故或伤残。然而，当死亡原因难以确定时，保险公司往往以“无法证明是意外”为由拒绝赔付。君审律所近期在山东省淄博市代理的一起案件中，成功帮助一位意外身故者的家属推翻保险公司的拒赔决定，获赔意外险保险金10万元。
案件背景：意外坠落后身故的理赔争议
2023年，淄博市民王先生（化名）为自己投保了一份意外伤害保险。2024年，王先生在自家阳台晾晒衣物时，不慎从三楼坠落，当场昏迷。邻居发现后立即送医，经医院全力抢救，王先生仍因颅脑损伤过重于入院后第三天死亡。
处理后事期间，王先生的配偶作为受益人，向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同约定，意外伤害必须满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件。虽然王先生有坠落事实，但无法排除其因疾病（如突发眩晕、心肌梗死等）导致坠落的可能性。因此，“无法证明是意外导致”，不属于保险责任范围。
争议焦点：死因不明时，举证责任如何分配？
本案的核心争议在于：当被保险人死亡原因难以确定时，应当由谁承担举证责任？受益人是否必须证明“绝对排除疾病因素”？
保险公司的立场：保险公司主张，受益人申请意外险理赔，应当承担举证责任，证明被保险人的死亡属于意外伤害。本案中，虽有坠落事实，但无法排除疾病导致坠落的可能性，受益人未能完成举证责任，故拒赔符合合同约定。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从举证责任分配的角度，对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
- 《保险法司法解释三》第二十五条的适用：我们援引了《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”本案中，王先生的死因虽有坠落事实，但保险公司主张可能系疾病导致，属于“承保事故或非承保事故难以确定”的情形，人民法院可以按照相应比例予以支持。
- 举证责任的正确分配：根据“谁主张、谁举证”的原则，受益人已提供死亡证明、坠落事实的证人证言等证据，完成了初步举证责任。保险公司主张死亡系疾病所致，应当对免责事由的存在承担举证责任。本案中，保险公司仅凭推测认为可能存在疾病因素，但未提供任何证据证明王先生在事发前有疾病发作的迹象，也未申请尸检以查明死因，应承担举证不能的法律后果。
- 近因原则的适用：根据保险法上的“近因原则”，应当确定对损失发生具有支配力和决定性作用的原因。王先生在坠落后因颅脑损伤死亡，即使其坠落的诱因存在争议，但死亡的直接近因是坠落导致的颅脑损伤，而非其他因素。保险公司将“诱因”与“近因”混淆，不符合近因原则的要求。
- 保险公司的调查义务：保险公司在接到报案后，明知死亡原因可能存在争议，却未及时提出尸检要求，导致真相无法查明，应承担相应的不利后果。根据广西高院的一起类似判例，保险公司主张被保险人死亡系因潜在疾病引起，应由保险人承担举证责任。保险人自得知事故发生之日至尸体火化时止，未向家属主张进行尸体解剖，导致死亡原因无法查明，应承担相应的不利后果。
法院审理与判决
淄博市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，根据《保险法司法解释三》第二十五条的规定，在被保险人的损失系由承保事故或非承保事故造成难以确定的情况下，人民法院可以按照相应比例予以支持。本案中，王先生有明确的坠落事实，但无法完全排除疾病诱因的可能性，属于“难以确定”的情形。
其次，受益人已提供死亡证明、目击证人证言等证据，完成了初步举证责任。保险公司主张死亡系疾病所致，应当对免责事由的存在承担举证责任。但保险公司未能提供任何证据证明王先生在事发前有疾病发作的迹象，也未在事故发生后及时提出尸检要求，应承担举证不能的法律后果。
再次，根据近因原则，王先生死亡的直接近因是坠落导致的颅脑损伤，即使其坠落的诱因存在争议，也不影响意外伤害的认定。
综合考虑本案证据，法院酌定由保险公司承担100%的赔付责任，判决保险公司向王先生家属支付意外身故保险金10万元。
