多发性硬化是一种严重的中枢神经系统脱髓鞘疾病，可导致患者出现肢体瘫痪、视力丧失等严重后果。然而，当患者在确诊后短期内即出现严重功能障碍时，保险公司往往以“未达到持续天数要求”为由拒绝赔付。君审律所近期在天津市代理的一起案件中，成功帮助一位多发性硬化患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金14万元。
案件背景：确诊后的“180天”之争
2022年，天津市民刘女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。保险合同约定，“多发性硬化”属于保障病种，但必须满足“神经系统功能障碍持续180天以上”的条件。
2024年，刘女士因视力急剧下降、肢体无力就医，经头颅磁共振及脑脊液检查，被确诊为“多发性硬化（复发-缓解型）”。确诊后，刘女士的病情迅速进展，短短两个月内即出现双下肢瘫痪、大小便功能障碍，生活完全不能自理。
确诊后第90天，刘女士的家属向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他们难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同约定，多发性硬化的理赔必须满足“神经系统功能障碍持续180天以上”的条件，刘女士确诊至今仅90天，尚未达到持续天数要求，因此“不符合重疾标准”。
争议焦点：180天观察期条款是否构成免责条款？
本案的核心争议在于：保险合同将多发性硬化的理赔限定于“功能障碍持续180天以上”的观察期条款，是否属于免除保险人责任的格式条款？保险公司是否就该条款履行了提示说明义务？
保险公司的立场：保险公司坚称，合同条款是双方意思自治的体现，理赔必须严格依据条款的文字表述。既然合同明确将理赔条件设定为“持续180天以上”，那么未达到该天数的，就不属于保险责任范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
- 观察期条款属于免责条款：根据《保险法》第十七条及司法解释，保险合同中“比例赔付”“免赔额”“观察期”等实际减轻保险人责任的条款，均属于免除保险人责任的格式条款。保险合同将“多发性硬化”列为保障病种，在此基础上又附加“持续180天以上”的条件，实质上是限缩了保险责任范围，排除了被保险人本应享有的理赔权利，符合免责条款的特征。
- 提示说明义务未履行：根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们审查投保材料后发现，该观察期条款并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，投保过程中也无人向刘女士解释这一条件的含义及其法律后果。根据法律规定，该免责条款对刘女士不发生法律效力。
- 医学上的不合理性：我们向法庭提交了神经内科专家意见，证明多发性硬化是一种进展性、不可逆的神经系统疾病。刘女士确诊后短短90天内即出现双下肢瘫痪，其病情严重程度已远超合同约定的“神经系统功能障碍”标准。将理赔与“持续180天”机械挂钩，等于要求患者必须等待病情持续恶化满半年才能理赔，这既不符合医学规律，也严重违背了重疾险的保障目的。
- 合理期待原则的适用：我们援引了保险法上的“合理期待原则”，强调一位理性的投保人购买重疾险，其合理期待是当罹患多发性硬化这样的严重疾病时能够获得及时保障。保险公司的解释，实际上是将病情最危重的患者排除在保障之外，严重违背了投保人的合理期待。
法院审理与判决
天津市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险合同将多发性硬化的理赔限定于“功能障碍持续180天以上”的条款，属于免除保险人责任的格式条款。根据《保险法》第十七条规定，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对刘女士不发生法律效力。
其次，刘女士确诊后短时间内即出现严重功能障碍，其病情严重程度已远超合同约定的“神经系统功能障碍”标准，完全符合重大疾病保险的保障目的。保险公司以观察期为由拒赔，属于对合同条款的不当限缩。
再次，对于格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，对“神经系统功能障碍持续180天以上”的理解存在争议时，应作有利于被保险人的解释。
综上，法院判决保险公司向刘女士支付重大疾病保险金14万元。
