“先天性畸形”是保险合同中常见的免责条款之一。当患者因病住院治疗，出院诊断书上的疾病编码涉及“Q”开头的先天性畸形章节时，保险公司往往会援引这一免责条款拒绝赔付。面对这种拒赔，许多投保人感到无助：难道仅仅因为疾病与先天因素有关，就无法获得任何保障吗？北京君审律师事务所作为全国首家专业保险律所，每年处理大量先天性疾病拒赔案件，我们深知，这类案件的核心在于审查保险公司是否就免责条款履行了法定的提示和明确说明义务。
一、 免责条款的生效前提：提示与明确说明义务
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
这一规定确立了免责条款生效的双重要件：形式上的提示义务和实质上的明确说明义务。提示义务要求保险公司以加粗、加黑、字体放大等足以引起注意的方式标示免责条款；明确说明义务要求保险公司对免责条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。两者缺一不可，任何一项未履行，免责条款即不产生效力。
二、 司法实践：专业术语需要常人能够理解的解释
在清远市中级人民法院审理的一起先天性畸形拒赔案中，黄爸爸为女儿小西投保人身意外伤害保险，后小西因“周围静脉畸形”住院治疗，保险公司以“先天性畸形”免责为由拒赔。法院审理认为，保险公司为保险条款格式合同的提供方，案涉合同免责部分文字虽然以黑体加粗的形式对“先天性畸形”进行了提示，但“先天性畸形”为医学专业术语，具有很强的专业性，投保人作为普通人，难以对其概念、内容等有准确的理解。
如果保险人不对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明，而是由投保人在投保时自行阅读免责条款，仅能认定保险人要求投保人对保险条款内容予以阅读，无法证明其已对免责条款尽到提示说明义务。最终，法院认定免责条款不产生效力，判决保险公司全额赔付。
这一案例确立了重要规则：对于“先天性畸形”等医学专业术语，保险公司不仅需作加黑加粗提示，还需对概念、内容及法律后果作出常人能够理解的解释说明。
三、 北京怀柔法院3岁病童获赔案：蝇头小字不足以引起注意
2025年，北京市怀柔区人民法院审结的一起先天性畸形拒赔案引发广泛关注。张女士为3岁的女儿小苹果投保重疾险，后小苹果因颅内病变接受开颅手术。保险公司以“先天性畸形属免责条款”为由拒赔，并指出疾病编码涉及“先天性畸形”章节。
怀柔法院法官在审理中发现：免责条款以蝇头小字挤在脚注里，内容含糊其词；保险公司既无售后回访记录，也无证据证明向投保人解释过专业术语；主诊断编码明确不属于先天性畸形章节。法院最终认定，保险公司未尽提示说明义务，免责条款不产生效力，判决全额赔付。小苹果在给法官的信中写道：“您是我心中的光，我想成为像您一样的法官。”
四、 互联网投保中的特别规则
在网络投保中，保险人履行免责条款提示义务应表现为对保险条款的主动展示，对免责条款的特别标示，足以引起投保人对该条款重点关注。在辽源中院审理的一起案件中，投保人通过某网络平台投保，保险公司虽设置了“免责说明”页面，但未以书面页面、录制音频或视频方式对免除保险人责任条款进行通俗易懂的阐述，使投保人对该等条款内容、含义、相应后果完全知悉、了解，且页面中免责说明中的具体免责事项所涉及的条款也没有用加粗、加黑的方式作出提示。法院认定，仅以投保人点击“了解并继续”的方式，不足以引起投保人注意，不能认定保险人就免除保险人责任条款履行了提示和明确说明义务。
五、 疾病编码不等于法律事实：编码不能替代说明
在辽源中院审理的案件中，保险公司以王子所患疾病“胆总管囊性扩张症”属于先天性畸形为由拒赔。法院经审理认为，结合现有证据不足以证明王子本次住院治疗的疾病为“先天性畸形”，因此对保险公司的拒赔主张不予支持。
这提醒我们：疾病编码只是医学分类工具，不能替代保险公司的说明义务。投保人不是医学专家，不可能理解“Q编码”背后的法律含义。保险公司若想以此免责，必须用通俗易懂的语言向投保人解释清楚。
六、 先天性畸形拒赔的法律应对策略
策略一：审查免责条款的提示说明义务履行情况。检查保险合同是否对“先天性畸形免责”条款进行加粗、加黑等显著提示；审查投保过程中是否有专人解释免责条款的含义；若为线上投保，审查投保页面是否设置强制阅读环节，是否对专业术语进行通俗解释。无法证明尽到提示说明义务的，免责条款不生效。
策略二：审查疾病是否确实属于免责范围。对照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），确认疾病编码是否确实属于先天性畸形章节。有时诊断编码可能存在错误或歧义，需向医院申请更正或补充说明。
策略三：主张投保时“未知”状态的抗辩。许多先天性疾病在投保时可能未被发现，投保人无从知晓。根据《保险法》第十六条，投保人仅需对知道或应当知道的事项履行告知义务，对于无法预知的先天性疾病，不构成未如实告知。
七、 君审律师事务所：先天性畸形拒赔案的专家
先天性畸形保险拒赔案件涉及医学专业术语、提示说明义务、举证责任分配等多重复杂法律问题。北京君审律师事务所作为全国首家专业保险律所，每年处理大量此类案件。我们的优势在于：精通《保险法》第十七条关于提示说明义务的适用规则，能精准审查保险公司的履行情况；擅长运用司法判例对抗保险公司的“编码拒赔”套路；成功代理多起先天性畸形拒赔案件，为客户挽回数百万元损失。
如果您因“先天性畸形免责”被保险公司拒赔，君审律师事务所将为您提供专业的法律支持，从免责条款效力审查到疾病性质认定，全力为您争取应得的保险金。
