当一份重大疾病保险合同对“脑中风后遗症”设置了“确诊180天后仍遗留功能障碍”的理赔门槛，而被保险人因突发脑出血在短期内死亡时，这样的条款是否还能成为保险公司拒赔的合法理由？君审律所近期在吉林省长春市代理的一起案件中，成功帮助一位脑出血死者的家属推翻保险公司“不属于保险责任”的拒赔决定，获赔重大疾病保险金19万元。
案件背景：突发脑出血后的理赔争议
2021年，长春市民王先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年某日，王先生在家中突发剧烈头痛、呕吐后昏迷，家属立即将其送医。经CT检查，确诊为“自发性蛛网膜下腔出血、脑内出血”。虽经医院全力抢救，王先生仍因出血量过大、脑疝形成，于入院后第三天不幸去世。
处理后事期间，王先生的配偶作为受益人，向保险公司申请身故保险金。然而，保险公司的回复让她难以接受：拒赔。理由是，根据保险合同条款，“脑中风后遗症”的理赔需要满足“在疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍”的条件。王先生从发病到死亡仅三天，未达到“180天”的观察期要求，因此“不属于保险责任”。
争议焦点：180天观察期条款是否适用于死亡情形？
本案的核心争议在于：当被保险人因脑出血在短期内死亡时，保险合同设置的“180天后仍遗留功能障碍”的观察期条款，是否还能成为拒赔的正当理由？
保险公司的立场：保险公司坚持文义解释，认为理赔必须严格依据条款的文字表述。合同明确将“脑中风后遗症”的赔付条件设定为“确诊180天后仍遗留功能障碍”，王先生未达到180天观察期，故不属于保险责任范围。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，对争议条款的法律性质进行了深入分析，形成了多层次的抗辩思路：
- 重疾险保的是疾病本身，而非治疗方式或观察期限：我们援引浙江金华中级人民法院的一份判决，其中明确指出“案涉保险为重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式的保险”。同理，本案中的重疾险保障的是“脑出血”这一重大疾病本身，而非要求患者必须存活满180天。将观察期作为理赔的前置条件，实质上是将疾病本身偷换为“疾病后遗症”，这与重疾险的保障本质背道而驰。
- 格式条款的效力审查：根据《保险法》第十九条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，免除保险人依法应承担的义务、排除投保人被保险人依法享有的权利的条款无效。本案中，180天观察期条款排除了因病情危重短期内死亡的患者的理赔权利，属于不当免除保险人责任的格式条款。
- 合理期待原则的适用：一位理性的投保人购买重疾险，其合理期待是当不幸罹患脑出血这样的危重疾病时能够获得保障。保险公司的解释，实际上是将病情最危重、死亡最快的患者排除在保障之外，这与投保人的合理期待严重背离。
- 参考类案判例：我们向法庭提交了相关司法判例，指出多地法院在审理类似案件时，倾向于认定对于短期内死亡的危重患者，不应机械适用180天观察期条款。如江苏如东法院曾审理的脑动脉瘤案，虽因治疗方式不符被驳回，但该案强调的是手术方式而非观察期。本案情况与之不同，王先生已因脑出血死亡，病情严重性毋庸置疑。
法院审理与判决
长春市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，重大疾病保险所保障的是疾病本身的严重性，而非对患者存活时间的变相要求。王先生因脑出血死亡，其病情严重程度已远超合同约定的“脑中风后遗症”标准，符合重疾险的保障目的。
其次，保险合同将“180天后仍遗留功能障碍”作为赔付条件，属于通过限定观察期的方式排除被保险人对疾病理赔的权利，实质上是免除保险人依法应承担的义务。根据《保险法》第十九条，此类条款应认定为无效。
最后，对于格式条款的理解发生争议时，应当按照通常理解予以解释，并作出有利于被保险人和受益人的解释。
综上，法院判决保险公司向王先生的家属支付重大疾病保险金19万元。
