“投保前有乳腺结节没告知，得了乳腺癌就不赔”——这是保险公司拒赔时最常用的理由之一。然而，当乳腺结节仅为普通良性发现，且保险公司未能证明其与乳腺癌存在直接因果关系时，这一拒赔理由往往难以获得法院支持。君审律所近期在北京市代理的一起案件中，成功帮助一位乳腺癌患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔重大疾病保险金5万元。
案件背景：确诊乳腺癌后的拒赔风波
2019年，北京市民刘女士（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，刘女士因发现乳房肿块就医，经穿刺活检确诊为“左乳腺浸润性癌”。确诊后，刘女士接受了手术治疗，并随即向保险公司申请理赔。
然而，保险公司理赔调查发现，刘女士在2018年（投保前一年）的一份体检报告中，曾有“乳腺结节（BI-RADS 2级）”的记录。保险公司据此出具拒赔通知书，理由是：刘女士投保时未如实告知乳腺结节病史，违反了如实告知义务，保险公司决定解除保险合同并拒绝赔付。
争议焦点：乳腺结节是否属于必须告知的重大事项？
本案的核心争议在于：投保前体检发现的BI-RADS 2级乳腺结节，是否属于必须如实告知的重要健康信息？
保险公司的立场：保险公司主张，乳腺结节是乳腺癌的高危因素，属于影响承保决定的重要健康信息。刘女士未告知这一情况，导致保险公司在承保时未能准确评估风险，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。
君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：
- 结节的性质认定：我们向法庭提交了医学专家意见，证明BI-RADS 2级结节属于“良性发现”，恶性风险极低（低于2%）。在临床实践中，这类结节通常仅需常规随访，无需特殊处理。作为普通投保人，刘女士难以认识到这一发现需要作为重大健康问题向保险公司申报。
- 询问告知原则的适用：根据我国保险立法采取的“询问告知”模式，投保人仅需对保险公司的询问事项进行如实回答。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否目前或过去患有乳腺疾病”，这一概括性询问是否足以涵盖BI-RADS 2级结节这一具体情形，存在争议。更重要的是，保险公司未能举证证明其曾就“乳腺结节”向刘女士进行明确询问。
- 因果关系的缺失：汕头市金平区人民法院曾审理一起类似案件，认定投保前的乳腺结节并不属于保险期限内确诊乳腺癌的前兆或症状，保险公司不能据此拒绝理赔。我们援引这一判例，强调刘女士2018年的2级结节与2024年确诊的乳腺癌之间，缺乏直接的、必然的医学因果关系。对于不具有专业医学知识的社会公众而言，基于各自的生活经验和认知状况，难以将良性结节与数年后的恶性肿瘤等同视之。
- 不可抗辩条款的适用：保险合同成立于2019年，至2024年刘女士申请理赔时已超过五年，远超法律规定的两年不可抗辩期。即使存在未告知情形，保险公司也依法丧失了解除权。
法院审理与判决
北京市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：
首先，保险公司未能提供证据证明其在投保时就“乳腺结节”向刘女士进行了明确询问。根据“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。
其次，刘女士投保前的乳腺结节为BI-RADS 2级，属于良性发现，并没有证据证明是患乳房恶性肿瘤的前兆、症状或异常身体状况。按通常理解，不能认定该结节属于合同约定的责任免除情形。
最后，保险合同成立于2019年，至保险公司作出解除决定时已超过两年不可抗辩期，保险公司依法不得解除合同。
综上，法院判决保险公司向刘女士支付重大疾病保险金5万元。
