韩女士（化名）投保了一份住院医疗保险。合同约定，就诊医院范围为“中华人民共和国境内合法经营的二级及以上公立医院普通部”。在健康告知环节，对于“是否曾有神经系统疾病（如癫痫、脑炎等）或不明原因抽搐、晕厥”的询问，韩女士基于自身理解，确认无相关情况，故勾选了“否”。
一年后，韩女士因突发意识丧失伴肢体抽搐被紧急送医，入住当地一家以神经学科著称的私立脑科医院。经长程视频脑电图监测等检查，被明确诊断为“癫痫（全面性强直-阵挛发作）”。她在该院住院治疗，病情得到控制后出院。
韩女士就本次住院费用向保险公司申请理赔。保险公司调查后，出具了一份包含双重理由的《拒赔通知书》：
理由一（未如实告知）：调查员通过走访了解到，韩女士在投保前约半年，某次熬夜加班后曾有过短暂的“头晕、眼前发黑、手中物品掉落”的情况，当时未就医，但曾向同事提及。保险公司认为，此情况属于癫痫的“先兆”或“可疑发作”，韩女士未在投保时告知，影响承保决定。
理由二（医院不符）：韩女士就诊的医院为私立医院，不符合合同约定的“二级及以上公立医院”的要求。
因此，保险公司以韩女士未尽如实告知义务为由，决定解除合同，并对本次医疗费用不予赔付。
争议焦点一：投保前的、一次性的、未经诊断的“可疑症状”，是否构成对“癫痫”的未如实告知？
争议焦点二：在私立专科医院进行的、必要且真实的癫痫诊治，费用是否应被完全排除在保障之外？
君审律所律师针对两个性质不同的拒赔点，分别制定了清晰的抗辩思路。
针对“未如实告知”的抗辩：
严格界定“症状”与“应告知的疾病”：律师指出，健康告知询问的是“疾病”或“症状”。韩女士投保前经历的“头晕、眼前发黑”是一次孤立事件，可能由低血糖、疲劳、体位性低血压等数十种常见原因引起。在没有任何就医记录、未经任何医学评估的情况下，将其定性为癫痫“先兆”，纯属保险公司的事后推测。要求投保人对这种模棱两可的身体感受承担如同确诊疾病般的告知义务，是对“询问告知”原则的滥用，也超出了普通人的医学判断能力。
切断偶发症状与后续确诊的法律关联：即使该不适与后来的癫痫存在某种潜在的、未被证实的联系，保险公司也必须证明，如果当时告知了这个情况，其核保结论将会不同（如拒保或除外）。律师强调，这种孤立、未经诊断的非特异症状，在核保评估中权重极低。保险公司无法完成此项举证。
针对“医院不符”的抗辩：
探求医院限制条款的立法目的：律师承认合同对医院有约定，但其根本目的是为了确保医疗服务的真实性、必要性和费用合理性，防范虚假医疗和过度医疗，而非绝对排斥所有私立医院。
论证就诊选择的合理性与必要性：韩女士所患为“癫痫”，其诊断高度依赖专业的神经电生理检查（如长程视频脑电图）。其选择的私立脑科医院在该领域拥有权威的专家和先进的设备，是该地区癫痫诊疗中心之一。韩女士在该院获得了明确诊断和有效治疗，其医疗行为的真实性、必要性和紧迫性毋庸置疑。所发生的费用也与该疾病的常规治疗费用相符。
主张对格式条款作不利于提供方的解释：当合同条款（必须公立医院）的严格适用，将导致被保险人无法获得必要、合理且真实的专科诊疗时，应结合具体情况考量其适用合理性。根据《保险法》第三十条，应作出有利于被保险人的解释。完全拒赔有违公平。
诉讼过程与法院判决
在济南市法院的庭审中，君审律所律师分两个战场作战：
对于告知争议：提交证据证明韩女士投保前无任何癫痫或神经系统疾病就诊记录；申请神经内科专家说明“头晕、眼前发黑”的普遍性与非特异性；驳斥保险公司的主观推测。
对于医院争议：提交该私立脑科医院的《医疗机构执业许可证》，证明其合法资质与专科实力；提交完整的住院病历、脑电图报告、费用明细，证明诊疗的真实、必要与费用合理。
法院经审理，分别对两个争议作出了认定：
关于未如实告知：法院认为，保险公司主张的韩女士投保前“可疑症状”，缺乏病历证据支持，且症状非特异，不足以认定韩女士在投保时已知或应知自己患有癫痫或需告知的相关疾病。保险公司以此为由解除合同，依据不足。
关于医院范围：法院认为，虽然合同约定限于公立医院，但韩女士所就诊的私立脑科医院是合法设立的专科医疗机构，其诊疗行为是针对癫痫这一特定疾病的必要治疗，费用合理。在该情况下，保险公司完全拒赔有关公允。
综合以上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，并应按合同约定，对韩女士在本次癫痫住院治疗中产生的合理医疗费用承担保险责任，共计赔付20万元。
