冯先生（化名）为其子小冯（化名）投保了一份高额终身重疾险。合同在“责任免除”部分明确约定：“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”导致的事故，保险人不承担保险责任。同时，在“重大疾病”列表中对“严重癫痫”的定义为：“由专科医生明确诊断，且经规律药物治疗至少两年后，仍无法通过药物控制，每月至少有一次全面性强直-阵挛发作（大发作），且已导致神经功能永久性损害。”
小冯自3岁起出现不明原因抽搐，后被确诊为“药物难治性癫痫”。多年来，其病情反复，尝试了多种抗癫痫药物联合方案，效果均不理想。期间，为寻求根治，小冯还接受了两次癫痫病灶切除术，但术后仍有频繁的局灶性发作，并伴有认知功能减退、记忆力下降等神经功能损害。医生在病历中多次记载其发作频繁，严重影响生活和学习。
小冯成年后，冯先生以其长期患有严重癫痫、药物及手术均无法控制、并已造成明确神经功能损害为由，向保险公司申请理赔。保险公司启动调查后，出具了《拒赔通知书》，提出了两点核心拒赔理由：
理由一（先天性疾病免责）：经调查，小冯幼年起病，无明确后天诱因（如脑外伤、感染等），保险公司认为其癫痫具有“先天性”或“原发性”特征，属于合同免责的“先天性疾病”范畴。
理由二（未达严重标准）：保险公司审核病历后认为，小冯近年来的发作形式以“局灶性发作”为主，近一年的病历记载中，缺乏明确记录证明其每月均有合同定义的“全面性强直-阵挛发作（大发作）”。因此，不符合“严重癫痫”关于发作频率和类型的约定标准。
争议焦点一：“癫痫”这一疾病诊断，是否当然等同于“先天性疾病”并因此免责？
争议焦点二：对于药物及手术均难控制、已造成神经损害的癫痫，判定其“严重性”是否必须机械依赖“每月一次大发作”的量化标准？
面对双重拒赔理由，君审律所律师制定了分层反驳、各个击破的诉讼策略。
针对“先天性疾病免责”的抗辩：
辨析“癫痫”诊断与“先天性疾病”概念的区别：律师指出，“癫痫”是一种以反复发作为特征的慢性脑部疾病综合征，其病因极其复杂。合同中免责的“先天性疾病”是一个法律概念，通常指在出生时或出生前即已存在形态、结构或功能异常的疾病。小冯虽幼年起病，但起病年龄早不等于病因就是“先天性”。临床上，许多儿童期发病的癫痫病因不明（特发性），这与法律上明确形态结构异常的“先天性畸形”有本质区别。保险公司将“起病早”直接推论为“先天性疾病”，缺乏医学和法律依据，是对免责条款的扩大解释。
主张保险公司对“先天性”承担举证责任：律师强调，保险公司主张免责，必须举证证明小冯所患癫痫确系由合同约定的“先天性畸形、变形或染色体异常”所直接导致。保险公司未能提供任何基因检测报告或影像学证据证明小冯存在此类明确的先天结构异常。其“先天性”主张纯属推测，应承担举证不能的不利后果。
针对“未达严重标准”的抗辩：
全面呈现疾病长期性、难治性与损害性：律师向法庭系统展示了小冯长达十多年的完整病历，包括多种药物联合治疗失败的记录、两次脑部手术的记录、以及神经心理评估显示认知功能受损的报告。这套证据旨在证明，小冯的癫痫是明确的“药物难治性癫痫”，且已接受了最高级别的外科治疗仍控制不佳，并已导致客观的神经功能永久性损害。这完全符合医学和社会公众对“严重癫痫”的认知。
挑战“每月一次大发作”条款的机械性与不合理性：律师尖锐指出，合同条款将“严重癫痫”的认定与“每月一次全面性强直-阵挛发作”这一单一、量化的症状描述强行绑定，是保险公司通过格式条款不合理地限缩了“严重癫痫”的保障范围。癫痫的发作形式多样，严重性更应体现在其对治疗的抵抗性（难治性）和对神经功能的破坏性上。对于像小冯这样已经历多次手术、发作频繁（即使是局灶性发作）、认知已受损的患者，仅仅因为没有特定形式的“大发作”记录就否认其严重性，是将复杂的医学评估简化为僵化的数字游戏，显失公平。
论证格式条款的公平性审查：律师主张，该发作频率标准属于免除或限制保险人责任的格式条款。根据《民法典》相关规定，其合理性应受司法审查。在本案中，该条款的适用将导致明显不公的结果，法院应不予支持。
诉讼过程与法院判决
在广州市法院的庭审中，君审律所律师组织了强大的证据体系和专家支持。律师提交了小冯从儿童期到成年的厚厚一摞病历，直观展示疾病的长期性与破坏性；针对“先天性”争议，律师提供了神经内科专家意见，阐述癫痫病因的复杂性，指出“特发性”不等于“先天性”；针对“严重性”争议，律师强调了“药物难治性”的医学定义及其严重后果。
法院经审理，综合考量后，作出了支持被保险人的判决：
关于先天性疾病免责：法院认为，保险公司未能提供充分证据证明小冯的癫痫系由合同明确免责的“先天性畸形、变形或染色体异常”所致。仅以起病年龄早为由主张免责，依据不足。
关于严重癫痫标准：法院认为，被保险人长期患有癫痫，历经多种药物及两次手术治疗仍未能有效控制，并已导致神经功能损害，其病情已属严重。保险合同条款中关于发作类型和频率的特定约定，在本案所涉的长期、难治性癫痫情形下，若机械适用以否认其严重性，有失公允。
综合全案情况，小冯的病情符合保险合同保障“重大疾病”的实质目的。
最终，法院判决保险公司向冯先生支付重大疾病保险金64万元。
