我方当事人赵先生，因突发左耳耳鸣、听力急剧下降就诊，经一系列检查，被确诊为“左耳特发性突聋”。虽经全力救治，包括住院进行激素冲击、改善循环等综合治疗，但其左耳听力未能恢复。最终经权威听力中心鉴定，其左耳平均听阈大于90分贝，诊断为“左耳重度感音神经性耳聋，永久性不可逆”。这意味着赵先生的左耳听力已基本丧失，仅能依靠右耳听声，不仅方向感、立体声感知能力严重受损，在嘈杂环境下的言语识别也极为困难，对其工作交流与生活质量造成显著影响。
赵先生曾投保重大疾病保险，合同中包含“严重听力受损”的保障项目。然而，在其申请理赔后，保险公司提出了两点拒赔理由：第一，合同条款明确保障的是“双耳”听力丧失，赵先生仅为单耳失聪，不符合疾病定义。第二，合同要求听力检测需在“500赫兹、1000赫兹、2000赫兹”三个语音频率上均满足特定阈值，而赵先生的听力图显示其在某一频率的听损值略低于合同约定的绝对值。综上，保险公司认为赵先生的状况“不属于本合同约定的保障范围”，予以拒赔。
争议焦点
本案的争议焦点集中于对合同条款的解释：对于明确以“双耳”为保障对象的格式条款，当被保险人单侧耳朵发生符合“永久性、不可逆、重度”标准的听力丧失时，能否通过对合同目的的解释和公平原则的适用，将其纳入保障范围？同时，对于检测数值的细微偏差，应进行形式审查还是实质符合判断？
法理与实务分析
- 合同目的解释与保障范围的合理延伸： 重大疾病保险的根本目的在于补偿被保险人因身体机能遭受“重大”损害而导致的经济损失与生活困境。单侧重度永久性耳聋，虽在名称上不同于“双耳失聪”，但其损害后果同样重大：它永久性地破坏了人体的立体听觉功能，导致残疾，严重影响职业发展（如无法从事需精准声源定位的工作）和社交生活。合同条款以“双耳”为描述，是基于对最严重情况的典型化定义，但其保障精神应涵盖对听觉功能的重大破坏。当单侧损害达到“永久性重度丧失”的实质标准时，仅因损害部位为单侧就将其完全排除在保障之外，有违保险合同的补偿原则，可能构成对格式条款的不合理限缩。
- 对“双耳”免责条款的公平性审查： 保险公司将“单耳失聪”排除在外的条款，属于免除其责任的格式条款。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十七条的规定，提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利的，该格式条款无效。将单侧重度永久性耳聋这一明显构成重大健康损害的情形，通过“双耳”定义完全排除，可能被认定为不合理地限制了被保险人的主要权利（获得重疾赔付的权利），从而面临效力挑战。
- 技术标准的“实质性符合”原则： 合同中的具体频率和分贝值，是用于量化“严重听力受损”的科学工具。当被保险人的听力损失在绝大多数核心频率上已远超严重标准，仅在某一频率存在微小技术性偏差时，应遵循“实质性符合”原则。司法判断应关注其听力功能的整体丧失状态，而非纠缠于个别数据点的绝对吻合。否则，理赔将沦为纯粹的技术数值游戏，背离保障初衷。
君审律所代理策略与结果
我们代理赵先生后，确立了“以实质损害对抗形式条款，以公平原则补充合同文义”的诉讼思路。
- 全面呈现“重大”功能损害事实： 我们不仅提交了听力鉴定报告，还重点收集了赵先生因左耳失聪导致工作受限（如无法参加电话会议、需调离原岗位）、日常生活不便（如穿越马路危险、社交障碍）的证据。我们用事实向法庭证明，这绝非轻微的“小毛病”，而是改变生活轨迹的重大残疾。
- 挑战“双耳”条款的合理性与公平性： 我们向法庭提出尖锐的质询：一个左耳完全失聪的残疾人，其遭遇的生活困境与经济损失，是否显著轻于一个双耳轻度失聪但尚存部分功能的人？答案显然是否定的。我们认为，将赵先生排除在保障之外，仅仅因为损害是单侧而非双侧，显失公平。
- 论证检测数据的实质符合性： 对于技术数值的细微偏差，我们指出，该偏差并未影响对“左耳重度永久性聋”这一核心事实的认定。所有检测均指向同一结论：左耳听力已无实用价值。
北京市某区人民法院经审理，采纳了我方关于应注重保险事故实质损害的核心观点。法院认为，赵先生左耳重度永久性耳聋，已对其听觉功能造成不可逆的重大损害，符合重大疾病保险的保障本意。保险合同虽约定“双耳”，但在单侧损害达到如此严重程度时，保险公司仅以形式不符为由拒赔，未能充分考虑被保险人的实际损失，有违诚实信用原则。对于听力检测数值，法院认为已足以证明听力严重丧失的实质。最终判决保险公司向赵先生支付重大疾病保险金10.5万元。
