我方当事人苏先生，于2021年因活动后心悸、气促等症状就医。经心脏彩超等详细检查，被诊断为“重度主动脉瓣关闭不全”，心脏已出现代偿性扩大，心功能受损。医生明确告知，为避免发生心力衰竭等严重后果，必须进行“主动脉瓣置换术”。苏先生接受了手术治疗，术后恢复良好。苏先生曾分别投保了重大疾病保险（保障“心脏瓣膜手术”）和住院费用医疗保险。
术后，苏先生同时向两家保险公司提出理赔申请。然而，两家公司在联合调查后，均指出其手术病历及医学文献记载显示，“主动脉瓣二叶畸形”是导致其主动脉瓣病变的常见先天原因。据此，保险公司认为，苏先生所患疾病根源于“先天性心脏畸形”，属于保险合同免责条款约定的范围，故对其重疾险保险金及医疗险费用均作出了拒赔决定。
争议焦点
本案的核心争议在于：当被保险人所接受的“心脏瓣膜手术”是治疗一个明确存在且具有先天因素的疾病所必需时，保险公司能否援引“先天性畸形”免责条款，拒绝承担该“手术治疗”本身所对应的保险责任？
法理与实务分析
保险事故的“触发时点”与免责条款的适用范围： 保险合同保障的是在保险期间内发生的、符合约定的“保险事故”。对于重疾险而言，本案的保险事故是“为治疗心脏瓣膜疾病实际接受了心脏瓣膜手术”；对于医疗险而言，保险事故是“因疾病住院治疗并产生合理医疗费用”。无论瓣膜畸形的根源是否为先天，苏先生“在2021年因出现症状被确诊并接受手术”这一事件，是一个在保险期间内新发生的、独立的医疗事件。免责条款针对的应是“畸形本身及其直接后果”，而非该畸形在多年后首次引发并需要紧急治疗的全部过程。将免责范围扩大至数十年后才首次需要干预的治疗行为，是对格式条款的滥用。
“治疗必要性”与“风险保障”的合同目的： 重大疾病保险和医疗险的核心目的，是补偿被保险人因罹患严重疾病或接受重大治疗而产生的收入损失和财务负担。苏先生所接受的主动脉瓣置换术，是创伤大、费用高、风险高的心脏外科手术，完全符合两类保险的保障本质。如果允许保险公司以“病根是先天”为由拒赔，则意味着被保险人缴纳多年保费，却在真正遭遇开胸手术这样的重大风险时得不到任何保障，这严重违背了保险合同的公平原则和缔约目的。
对格式免责条款的限缩解释与有利解释： “先天性畸形”免责条款属于典型的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十九条，免除保险人依法应承担义务的条款可能被认定为无效。同时，根据第三十条的有利解释原则，当双方对该条款的适用范围（是否涵盖后天需要治疗的情形）发生争议时，应作出有利于被保险人和受益人的解释。即，应解释为该条款不排除为治疗因先天畸形在保障期间内首次出现严重症状而实施的必要手术。
君审律所代理策略与结果
我们代理苏先生后，采取了“统一法理，分类主张”的诉讼策略，将两起关联案件的核心论点进行整合与强化。
明确保险事故性质： 我们向法庭清晰界定，本案申请理赔的标的并非“主动脉瓣二叶畸形”这一先天状态，而是“为治疗重度主动脉瓣关闭不全而实际实施的主动脉瓣置换术”以及“因此产生的住院医疗费用”。前者是重疾险的赔付条件，后者是医疗险的赔付基础。
论证免责条款的不适用性： 我们强调，苏先生在投保时并无症状，其疾病在保险期间内才达到需要手术的严重程度。保险保障的正是这一“从无症状到需重大治疗”的风险转变过程。保险公司的拒赔逻辑，是将一个持续数十年的潜在风险与一个在特定时点发生的、具体的治疗事件混为一谈。
强调合同的保障功能： 我们向法庭阐明，苏先生的遭遇正是家庭希望通过保险来抵御的典型经济风险。支持保险公司的观点将导致大量类似患者（如先天髋关节发育不良后继发关节炎需关节置换、先天脑血管畸形后出血需手术等）被排除在保障之外，这与保险的社会互助功能背道而驰。
河南省洛阳市某区人民法院经审理，采纳了我方观点。法院认为，苏先生所接受的主动脉瓣置换手术，是其疾病在保险期间内发展到必须治疗阶段的结果，该治疗行为本身符合保险合同约定的保险责任。保险公司以疾病存在先天病因为由，拒绝承担本次手术治疗对应的保险金及医疗费用，属于对免责条款的不当扩大解释，理由不能成立。判决两家保险公司分别向苏先生支付重大疾病保险金及医疗保险金，合计15万元。
